FTO luchtweginfecties

FTO luchtweginfecties

Inhoud

- Luchtweginfecties

- Luchtweginfecties bij COPD

- COVID-19

- Influenza

FTO september 2019

• Verenso richtlijn lage luchtweginfecties 2018
• NHG standaard acuut hoesten 2012
• Farmacotherapeutisch Kompas 
• SWAB richtlijn

FTO mei 2024

• Verenso richtlijn lage luchtweginfecties 2018
• NHG standaard acuut hoesten febr 2024
• SWAB richtlijn concept 2024

Definities

• Lage luchtweginfectie:
  alle infecties van de luchtwegen onder het niveau van de stembanden, zoals tracheïtis, acute bronchitis en pneumonie
• Ernstige lage luchtweginfectie: 
  een (vermoedelijke) pneumonie of een lage luchtweginfectie met kans op een gecompliceerd beloop, zoals een langdurig beloop, ziekenhuisopname of overlijden.

Definities

• Pneumonie: 
  Ontsteking van het longweefsel, met name de alveoli, veroorzaakt door bacteriën, virussen, schimmels en/of andere pathogenen

Casus 1

Dhr Janssen op PG-afdeling. VG: hartfalen, AF, dementie

A/ hoesten en dyspnoe sinds vanmorgen, zakt door zijn benen.

O/ Erg zieke patiënt. rr 100/60, p 110, sat 88%, T 38.8, 

ademfreq 30/min

Pulm: VAG, bibasaal crepiteren, rhonchi rechts

Extr: slank

Beleid: Niet insturen

Wat doe je?

1. Start antibioticum
2. CRP POCT
3. 2L O2 en vanmiddag herbeoordelen
4. Lab met CRP en NTproBNP

Casus 2

Mw Janssen op PG-afdeling. VG: hartfalen, AF, dementie

A/ hoesten sinds vandaag, blijft in bed, ontbijt redelijk gegeten

O/ Matig zieke patiënte, rr 110/80, p 95, sat 89%, T 38.4

Ademfreq 20/min

Pulm: VAG, rhonichi rechts

Extr: slank 

Wat doe je?

1. Start antibioticum
2. CRP POCT
3. 2L O2 en vanmiddag herbeoordelen
4. Lab met CRP en NTproBNP

Casus 3

Mw de Wit op PG-afdeling. VG hartfalen, AF, dementie

A/ hoesten sinds vandaag, blijft in bed, ontbijt redelijk gegeten. 

O/ matig zieke patiënte, rr 110/80, p 95, sat 89%, T 38.4

Ademfreq 20/min

Pulm: VAG, bibasaal crepiteren

Extr: iets pitting oedeem beide voeten

Wat doe je?

1. Start antibioticum
2. CRP POCT
3. 2L O2 en vanmiddag herbeoordelen
4. Lab met CRP en NTproBNP

Het CRP is 55. Wat doe je?

1. Start antibioticum
2. Expectatief, actief vervolgen

Casus 4

Mw Janssen op PG-afdeling. VG: hartfalen, AF, dementie

A/ Apathisch, laat drinken uit de mond lopen

O/ Ernstig zieke patiënte; transpireert, opent de ogen kort op aanspreken maar valt meteen weer in slaap. 

Ademfreq 20/min, rr 110/70, p 95, T 38.5, sat 90%

Pulm: VAG, rechts rhonchi

Beleid: niet insturen

Wat doe je?

1. Start antibioticum
2. CRP POCT
3. 2L O2 en vanmiddag herbeoordelen
4. Urinekweek

Casus 5

Dhr Janssen op PG-afdeling. VG: hartfalen, AF, dementie

A/ Sinds vanmorgen verward, zwak op de been, wel goede eetlust, soms hoesten

O/ matig zieke patiënt, ademfreq 25/min, rr 130/80, p 95, T 38.4, sat 89%

Pulm: VAG, geen bijgeluiden

Wat doe je?

1. Start antibioticum
2. CRP POCT
3. 2L O2 en vanmiddag herbeoordelen
4. Urinekweek

Het CRP is 86. Wat doe je?

1. Start antibioticum
2. Expectatief, actief vervolgen

Dhr Janssen is matig ziek bij DD LWI. Antibioticum is geïndiceerd.
Welk antibioticum start je?

1. Amoxicilline
2. Augmentin
3. Doxycycline
4. Moxifloxacine

Keuze antibioticum

NHG: amoxicilline, doxycycline

Verenso: augmentin

• Meest voorkomende verwekker van CAP: S. Pneumoniae  
• Resistentie S. Pneumoniae: amoxicilline < 1 %; doxycycline 10%

• Tevens relatief vaak bij ouderen: Enterobacteriaceae en H.influenzae  
  
• H.influenzae resistentie: amoxicilline 15%;  augmentin <7% (SWAB 2024 15%), doxycycline  1%
• Enterobacteriacea: amoxicilline o.b.v. resistentie geen goede keuze; augmentin onbekend

Geen onderzoek gedaan in sputum, alleen bij uropathogenen.  

Keuze antibioticum

De werkgroep is van mening dat op grond van resistentiepercentages amoxicilline onvoldoende is als empirische behandeling, daarom adviseert zij augmentin. Dit zal tevens de meeste anaeroben uit de mond-keelholte dekken, die bij aspiratie een rol kunnen spelen.

Casus 5

Dhr Janssen op somatiek-afdeling

VG: COPD GOLD III

A/ Sinds vanmorgen dyspnoe en hoesten, 

O/ matig ziek, ademfreq 25/min, rr 130/80, p 95, T 38.3, sat 88%

Pulm: VAG, piepend expirium, twijfel over aanwezigheid van nieuwe rhonchi links

CRP: 155

Welk antibioticum start je bij deze dhr Janssen, met COPD GOLD III in de voorgeschiedenis?

1. Moxifloxacine 1dd 400mg voor 10 dagen
2. Azitromycine 1dd 500mg voor 3 dagen
3. Augmentin 3dd 625mg voor 5 dagen
4. Amoxicilline 3dd 500mg voor 5 dagen

Pneumonie + COPD

NHG standaard COPD: 

"De werkgroep is van mening dat voor de keuze van een

antibioticum het best aangesloten kan worden bij de NHG-Standaard Acuut hoesten."

NHG: Amoxicilline

Verenso: Augmentin

Aanvullende info NHG

Pneumonie

• Klachten verbeteren binnen 48 uur na start antibioticum
• Het kan 2-4 weken duren voor klachten helemaal over zijn
  
• Moeheid kan langer aanhouden
  

Huisartspraktijk: 

• CRP bepaling niet nodig; beleid o.b.v. klinisch beeld
• Laagdrempelig AB bij risicofactoren ernstig beloop

Hoestdempers, mucolytica en overige medicijnen

• Codeine -->  niet effectief, wel bijwerkingen en afhankelijkheid
• Noscapine --> geen onderzoek naar werkzaamheid, bijwerkingen
• Dextromethorfan en promethazine --> lijkt niet effectief, wel bijwerkingen
• Mucolytica (o.a. broomhexidine, acetylcysteine) --> geen onderzoek, geen bewijs
• Luchtwegverwijders --> waarschijnlijk geen vermindering van hoest en wel bijwerkingen
• Corticosteroïden --> mogelijk minder hoest 's nachts, maar laag bewijs en bijwerkingen

Covid-19

In hoeverre zijn behandeladviezen van toepassing als er niet meer getest wordt? 

Behandeladviezen Covid-19

NHG nov 2023: 

•  symptoombestrijding van griepachtige klachten (keel- of spierpijn):  zo nodig paracetamol
• Nirmatrelvir/ritonavir --> bij  ernstig verminderde afweer, op advies longarts of internist
• inhalatiecorticosteroid: niet meer aanbevolen

Verenso aug 2023: 

• Dexamethason 6mg, max 10 dagen --> bij patiënt met O2 behoefte
• Tromboseprofylaxe --> bij bedlegerige patiënt met O2 behoefte: LMWH

Influenza (NHG jan 2024)

• acuut begin van de klachten
  
• EN ≥ 1 van de volgende 4 symptomen: (gevoel van) koorts; algehele malaise; hoofdpijn; spierpijn
  
• EN ≥ 1 van de volgende 3 respiratoire symptomen: hoesten; keelpijn; kortademigheid

Influenza (NHG 2024)

• Aanvullend onderzoek naar influenzavirus wordt niet aanbevolen: geen consequenties
  
• Zonodig paracetamol bij keel- of spierpijn
• Antibioticum bij bacteriële co-infectie
• Oseltamivir  bij patiënt met zeer hoog risico op ernstig beloop 
• Griepvaccinatie 

Take home messages

• Start antibioticum bij ernstig zieke patiënt met hoestklachten en/of tachypnoe, zeker bij systemische verschijnselen
• Bij twijfel over auscultatoire afwijkingen: Bepaal CRP
• Eerste keus AB in verpleeghuissetting: Augmentin
• Start ceftriaxon bij onbetrouwbare orale intake
• Pneumonie bij COPD: volg de algemene behandeladviezen

Laatste vraag aan de groep: In de huidige FTO tekst over luchtweginfecties staat ook de behandeling van sinusitis. Willen jullie dit ook in de nieuwe?

1. Ja
2. Nee