Cette leçon contient 36 diapositives, avec quiz interactifs, diapositives de texte et 1 vidéo.
Éléments de cette leçon
Een vrouw met opvliegers
11-02-2022
Susanne Doeleman
s.e.doeleman@amsterdamumc.nl
presentatie huisartsgeneeskunde
Slide 1 - Diapositive
Casus: Mw P, 48 jaar
RvK/ opvliegers sinds 2 maanden, dagelijks tot wel 10x last. Nachtzweten, slecht slapen, effect op werk
VG/ blanco
M/ geen
Soc/ getrouwd, moeder van 2 kinderen, drukke baan in financiën
HV/ medicatie?
Slide 2 - Diapositive
Wat staat er in je differentiaal diagnose bij opvliegers/nachtzweten?
Slide 3 - Question ouverte
Differentiaal diagnose
opvliegers/nachtzweten
Bron: UpToDate
Slide 4 - Diapositive
Medicatie die vasomotorische klachten kunnen veroorzaken
NHG:
Vaatverwijders
Tamoxifen
Antidepressiva
Bron: UpToDate
Slide 5 - Diapositive
f
Kernvragen DD (opvliegers / nachtzweten)
Differentiaal diagnose
Anamnese
Lichamelijk onderzoek
Menopause
Cyclus, klachten van vaginale atrofie, libidoverlies, stemmingswisselingen, hoofdpijn, urine-incontinentie
Bij vaginale klachten: inspectie
Hyperthyreoidie (overig endocrien)
Gejaagd gevoel, warmte-intolerantie, palpitaties
Bij verdenking: schildklier palperen, auscultatie hart: tachycardie?
Paniekaanval
Uitvragen angstklachten, paniekaanvallen
-
Medicamenteus / intoxicatie
Medicatie, problematisch alcoholgebruik?
-
Infectieus (o.a. TB, HIV)
(o.a.) koorts, ziek, reizen
Temperatuur, zieke indruk
Maligniteiten
Afvallen, extreme moeheid, overige klachten, FA
Afhankelijk van anamnese: o.a. palpatie schildklier, lymfadenopathie, mammae, abdomen
Slide 6 - Diapositive
f
Kernvragen DD (opvliegers / nachtzweten)
Differentiaal diagnose
Anamnese
Lichamelijk onderzoek
Menopause
Cyclus, klachten van vaginale atrofie, libidoverlies, stemmingswisselingen, hoofdpijn, urine-incontinentie
Bij vaginale klachten: inspectie
Hyperthyreoidie (overig endocrien)
Gejaagd gevoel, warmte-intolerantie, palpitaties
Bij verdenking: schildklier palperen, auscultatie hart: tachycardie?
Paniekaanval
Uitvragen angstklachten, paniekaanvallen
-
Medicamenteus / intoxicatie
Medicatie, problematisch alcoholgebruik?
-
Infectieus (o.a. TB, HIV)
(o.a.) koorts, ziek, reizen
Temperatuur, zieke indruk
Maligniteiten
Afvallen, extreme moeheid, overige klachten, FA
Afhankelijk van anamnese: o.a. palpatie schildklier, lymfadenopathie, mammae, abdomen
Slide 7 - Diapositive
f
Kernvragen DD (opvliegers / nachtzweten)
Differentiaal diagnose
Anamnese
Lichamelijk onderzoek
Menopause
Cyclus, klachten van vaginale atrofie, libidoverlies, stemmingswisselingen, hoofdpijn, urine-incontinentie
Bij vaginale klachten: inspectie
Hyperthyreoidie (overig endocrien)
Gejaagd gevoel, warmte-intolerantie, palpitaties
Bij verdenking: schildklier palperen, auscultatie hart: tachycardie?
Paniekaanval
Uitvragen angstklachten, paniekaanvallen
-
Medicamenteus / intoxicatie
Medicatie, problematisch alcoholgebruik?
-
Infectieus (o.a. TB, HIV)
(o.a.) koorts, ziek, reizen
Temperatuur, zieke indruk
Maligniteiten
Afvallen, extreme moeheid, overige klachten, FA
Afhankelijk van anamnese: o.a. palpatie schildklier, lymfadenopathie, mammae, abdomen
Slide 8 - Diapositive
f
Kernvragen DD (opvliegers / nachtzweten)
Differentiaal diagnose
Anamnese
Lichamelijk onderzoek
Menopause
Cyclus, klachten van vaginale atrofie, libidoverlies, stemmingswisselingen, hoofdpijn, urine-incontinentie
Bij vaginale klachten: inspectie
Hyperthyreoidie (overig endocrien)
Gejaagd gevoel, warmte-intolerantie, palpitaties
Bij verdenking: schildklier palperen, auscultatie hart: tachycardie?
Paniekaanval
Angstklachten, gedachtes tijdens aanval
-
Medicamenteus / intoxicatie
Medicatie, problematisch alcoholgebruik?
-
Infectieus (o.a. TB, HIV)
(o.a.) koorts, ziek, reizen
Temperatuur, zieke indruk
Maligniteiten
Afvallen, extreme moeheid, overige klachten, FA
Afhankelijk van anamnese: o.a. palpatie schildklier, lymfadenopathie, mammae, abdomen
Slide 9 - Diapositive
f
Kernvragen DD (opvliegers / nachtzweten)
Differentiaal diagnose
Anamnese
Lichamelijk onderzoek
Menopause
Cyclus, klachten van vaginale atrofie, libidoverlies, stemmingswisselingen, hoofdpijn, urine-incontinentie
Bij vaginale klachten: inspectie
Hyperthyreoidie (overig endocrien)
Gejaagd gevoel, warmte-intolerantie, palpitaties
Bij verdenking: schildklier palperen, auscultatie hart: tachycardie?
Paniekaanval
Angstklachten, gedachtes tijdens aanval
-
Medicamenteus / intoxicatie
Medicatie, problematisch alcoholgebruik?
-
Infectieus (o.a. TB, HIV)
(o.a.) koorts, ziek, reizen
Temperatuur, zieke indruk
Maligniteiten
Afvallen, extreme moeheid, overige klachten, FA
Afhankelijk van anamnese: o.a. palpatie schildklier, lymfadenopathie, mammae, abdomen
Slide 10 - Diapositive
f
Kernvragen DD (opvliegers / nachtzweten)
Differentiaal diagnose
Anamnese
Lichamelijk onderzoek
Menopause
Cyclus, klachten van vaginale atrofie, libidoverlies, stemmingswisselingen, hoofdpijn, urine-incontinentie
Bij vaginale klachten: inspectie
Hyperthyreoidie (overig endocrien)
Gejaagd gevoel, warmte-intolerantie, palpitaties
Bij verdenking: schildklier palperen, auscultatie hart: tachycardie?
Paniekaanval
Angstklachten, gedachtes tijdens aanval
-
Medicamenteus / intoxicatie
Medicatie, problematisch alcoholgebruik?
-
Infectieus (o.a. TB, HIV)
(o.a.) koorts, ziek, reizen
Temperatuur, zieke indruk
Maligniteiten
Afvallen, extreme moeheid, overige klachten, FA
Afhankelijk van anamnese: o.a. palpatie schildklier, lymfadenopathie, mammae, abdomen
Slide 11 - Diapositive
f
Kernvragen DD (opvliegers / nachtzweten)
Differentiaal diagnose
Anamnese
Lichamelijk onderzoek
Menopause
Cyclus, klachten van vaginale atrofie, libidoverlies, stemmingswisselingen, hoofdpijn, urine-incontinentie
Bij vaginale klachten: inspectie
Hyperthyreoidie (overig endocrien)
Gejaagd gevoel, warmte-intolerantie, palpitaties
Bij verdenking: schildklier palperen, auscultatie hart: tachycardie?
Paniekaanval
Angstklachten, gedachtes tijdens aanval
-
Medicamenteus / intoxicatie
Medicatie, problematisch alcoholgebruik?
-
Infectieus (o.a. TB, HIV)
(o.a.) koorts, ziek, reizen
Temperatuur, zieke indruk
Maligniteiten
Afvallen, extreme moeheid, overige klachten, FA
Afhankelijk van anamnese: o.a. palpatie schildklier, lymfadenopathie, mammae, abdomen
Slide 12 - Diapositive
f
Kernvragen DD (opvliegers / nachtzweten)
Differentiaal diagnose
Anamnese
Lichamelijk onderzoek
Menopause
Cyclus, klachten van vaginale atrofie, libidoverlies, stemmingswisselingen, hoofdpijn, urine-incontinentie
Bij vaginale klachten: inspectie
Hyperthyreoidie (overig endocrien)
Gejaagd gevoel, warmte-intolerantie, palpitaties (soms, alleen opvlieger)
Bij verdenking: schildklier palperen, auscultatie hart: tachycardie?
Paniekaanval
Angstklachten, gedachtes tijdens aanval
-
Medicamenteus / intoxicatie
Medicatie, problematisch alcoholgebruik?
-
Infectieus (o.a. TB, HIV)
(o.a.) koorts, ziek, reizen
Temperatuur, zieke indruk
Maligniteiten
Afvallen, extreme moeheid, overige klachten, FA
Afhankelijk van anamnese: o.a. palpatie schildklier, lymfadenopathie, mammae, abdomen
Slide 13 - Diapositive
Willen jullie aanvullend onderzoek?
Slide 14 - Question ouverte
AO
Slide 15 - Diapositive
Vervolg casus
48-jarige vrouw met blanco VG, heeft sinds 2 maanden klachten van opvliegers en nachtzweten. Hierbij ook kortere en onregelmatigere cyclus. Verder prikkelbaar. Misschien wat last van vaginale droogheid maar geen dyspareunie of libidoklachten. Bij inspectie van de vulva en het vaginaslijmvlies worden geen afwijkingen gevonden. De (werk)diagnose "overgangsklachten" wordt gesteld. De vasomotorische klachten hebben veel impact op dagelijks leven, belemmeren haar werk. Pte zou graag medicijnen krijgen tegen haar klachten zodat ze weer volledig aan het werk kan.
Slide 16 - Diapositive
OVERGANGSKLACHTEN
Slide 17 - Diapositive
Definities
Overgang: de periode van een veranderend menstruatiepatroon en de eerste menstruatievrije jaren, waarin een vrouw symptomen en klachten kan ervaren die een relatie hebben met een veranderende ovariële functie, o.a. vasomotorische klachten en vaginale atrofie. Start meestal tussen 45-55 jaar (gem. 51).
Menopause: laatste menstruatie, wordt retrospectief vastgesteld na een periode van 1 jaar amenorroe.
Slide 18 - Diapositive
Opvliegers: kenmerkend symptoom van de overgang
Prevalentie: mn in 1e jaar, bij ca. 76% vd vrouwen
Oorzaak: onbekend, wsch schommelingen oestrogeenspiegels --> veranderingen in neurotransmitters --> verstoring van het thermoregulatiestreefwaarde in de hypothalamus.
Fysiologie: perifere vasodilatatie, toename hartfrequentie, verhoging temperatuur huid
Totale duur: wisselend, bij frequente klachten (en niet postmenopauzaal 7.8 jaar), NHG: 4-5 jaar
Bron:
Bron: Bakker 2006; Heineman et al
Slide 19 - Diapositive
Welke hormonale veranderingen vinden er plaats tijdens de overgang?
A
Hoger FSH
B
Lager oestradiol
C
Hoger LH
D
Zowel A, B en C zijn correct
Slide 20 - Quiz
Fysiologie van de overgang
A
Daling aantal follikels --> minder afgifte oestrogenen (met grote schommelingen) --> stijging gonadotrope hormonen (FSH/LH) ter compensatie
Slide 21 - Diapositive
Welke factor heeft invloed op het vroeger of later optreden van de menopauze?
A
leeftijd van menarche
B
pilgebruik
C
roken
D
lichaamsgewicht
Slide 22 - Quiz
Rooksters hebben, in vergelijking met niet-rooksters, gemiddeld twee jaareerder hun menopauze, mede afhankelijk van aantal sigaretten per dag en de periode dat er gerookt is. (Ras, leeftijd menarche, pariteit, pilgebruik, socio-economische factoren of lichaamsgewicht hebben geen effect)
Key reference: Pokoradi et al., 2011.
Bron: Pokoradi AJ, Iversen L, Hannaford PC. Factors associated with age of onset and type of menopause in a cohort of UK Women. Am J Obstet Gynecol. 2011;205:34.1-13.
Slide 23 - Diapositive
Effecten op (psycho)sociale as
Geukes M, van Aalst MP, Nauta MCE et al. The impact of menopausai symptoms on work ability. Menopause 2012;19:278-282
(Nederlands dwarsdoorsnede onderzoek onder gezonde, werkende vrouwen
Werk: verzuim
Relaties: libidoverlies, dyspareunie
Stemming: prikkelbaar, vaak moeilijke periode (ouder worden, e.g. kinderen uit huis)
Bespreek dit tijdens het spreekuur!
Slide 24 - Diapositive
De overgang kan een grote impact hebben op het dagelijks leven en werk, zoals bij onze patiente. Hoeveel % van het werkverzuim van vrouwen tussen de 44 en 60 is toe te kennen aan overgangsklachten?
A
34
B
54
C
4
D
24
Slide 25 - Quiz
Behandelopties: casus
Niet medicamenteus:
Goede voorlichting (onvoorspelbaar beloop, lange duur, opvliegers mn in 1e jaar)
- Mammacarcinoom (1-4 extra gevallen per 1000 vrouwen / 3 jaar)
Bron: Heineman et al. Obstetrie en Gynaecologie; NHG Standaard Overgangsklachten 2012
Advies NHG: Weeg effect van hormoontherapie af tegen bijwerkingen. Bij keuze voor medicatie, evalueren na 3 maanden, na 6 maanden op proef staken, indien niet succesvol opnieuw 6 maanden voorschrijven
Slide 27 - Diapositive
Risico op mammacarcinoom bij HRT
Grootste epidemiologische studie naar dit onderwerp
Combined data 58 studies, totaal van 108 648 perimenopausale vrouwen
Verschillende typen vergeleken: nooit gebruikt vs estrogen only vs combinatietherapie
Ook gekeken naar toedieningsweg en duur van gebruik
Slide 28 - Diapositive
Resultaten
Na >1 jaar verhoogt elk HRT type het risico op borstkanker (mn HR+)
Combinatiepreparaten >> monotherapie
Geen verschil transdermaal vs orale oestrogenen
Ook na 1-4 jaar gebruik al verhoogd risico!
5 jaar HRT zorgt voor 1 extra borstkanker patient per 50 HRT gebruikers (combinatietherapie)
Slide 29 - Diapositive
1 : 20 borstkankers sinds 1990 door MHT?
"If the associations are lagerly causal, MHT use in western countries has already caused about 1 million breast cancers out of 20 million cases since 1990"
Slide 30 - Diapositive
Casus
- Uitleg gegeven over risico's. Patiente wenst toch te starten met medicatie.
- Lab uitgevoerd ter bepaling glucose en lipidenspectrum (TSH meegenomen)
- retour na 3 maanden voor evaluatie
Slide 31 - Diapositive
Conclusies
Denk aan de overgang bij: opvliegers, vaginale atrofie en veranderend menstruatiepatroon
Overgangsklachten kunnen grote impact hebben op het (psycho)sociale functioneren
Oorzaak van 34% van het verzuim veroorzaken bij vrouwen 44-60
Hormoontherapie is effectief tegen de klachten, maar brengt significante risico's met zich mee (risico trombose, hart- en vaatziekten, mammacarcinomen)
Slide 32 - Diapositive
Bronnen
UpToDate, Overgangsklachten
Mijatovic V et al. Overgangsklachten: evidence-based behandelopties anno 2012. Tijd voor nuancering. NTOG 2012;
Expertgroep Urologie en Gynaecologie, presentatie "Onder Belicht: Urogynaecologie en Seksuologie in de Spotlights", Anneloes Smit en Jackeline Russ-Slootweg
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (2019) Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk. Lancet
Heineman et al. Leerboek Obstetrie en Gynaecologie. Bohn Stafleu van Loghum (Druk 7)
Slide 33 - Diapositive
Vragen?
Slide 34 - Diapositive
Wat mag er niet ontbreken in je anamnese bij verdenking menopauze/overgang?
Cyclus: regelmaat, verandering in lengte, hoeveelheid bloedverlies, laatste menstruatie.
Vasomotorische klachten (opvliegers en nachtelijke transpiratieaanvallen)