Chronisch 6 Nierschade

• Geneeskunde
• Beroepsopleiding

Doelen  onderwijs chronisch nierschade

- Herkennen risicofactoren, diagnostiek en behandeling chronische nierschade

- Gericht aanvullend onderzoek en verwijzen op indicatie

Leervragen?

Ervaringen nefrologie?

Acuut/Chronisch

Prerenaal/renaal/postrenaal

Indeling nierziekten

Welk percentage van de bevolking heeft chronische nierschade?

1. 4%
2. 8%
3. 12%
4. 16%

• Chronische nierschade komt in Nederland voor bij ongeveer 12% van de bevolking en gaat gepaard met een verhoogd risico op (zie Details):

o overlijden

o hart- en vaatziekten

o acute nierschade

o eindstadium nierfalen

• Van de algemene bevolking heeft ongeveer 9% chronische nierschade met een mild, 2% met een matig en minder dan 1% met een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten en eindstadium nierfalen.

• In de huisartsenpraktijk is een percentage patiënten met chronische nierschade van 5,7% gevonden (zie Details). Van de patiënten met chronische nierschade heeft ongeveer de helft een verminderde nierfunctie en de andere helft een verhoogde albuminurie. We missen dus nog 4% met chronische nierschade!

Epidemiologie:

• Het aantal personen én leeftijd van patiënten met CNS neemt toe

• 1.7 miljoen Nederlanders hebben CNS en ruim 40% daarvan weet niet dat hij/zij deze chronische aandoening heeft [Nierstichting 2016]

• Er zijn meer Nederlanders met CNS, dan met HVZ (1.4

miljoen [Hartstichting 2017]) en DM (1.2 miljoen [Diabetes Fonds])

• De mate van co-morbiditeit bij patiënten met CNS neemt toe

• Ruim 1/3 van de medicatie alerts bij de apotheek betreft

nierfunctie [Heringa 2015]

Wanneer is er sprake van chronische nierschade?

1. eGFR < 60 ml/min/1,73 m2
2. Verhoogde albuminurie
3. Urinesedimentsafwijkingen zoals dysmorfe erytrocyten en/of celcilinders
4. Alle bovenstaande antwoorden

Gedurende 3 maanden:

--> dan diagnostiek

Een patient op jouw spreekuur heeft een verhoogd creatinine. Wat vraag je hem?

Anamnese

NAAR SAMENVATTING ›

Ga door anamnese en in het dossier na:

bij nierfunctievermindering of er sprake is van:

een eventuele over- of onderschatting van de eGFR (te weinig spiermassa of spierhypertrofie)

eerdere bepalingen van de nierfunctie en het eventuele beloop – een significante daling (> 15%) van de nierfunctie in korte tijd kan wijzen op acute nierschade

bij verhoogde albuminurie of er sprake is van een niet-nefrogene oorzaak: contaminatie van de urine (met bloed of fluor), koorts, urineweginfectie, ontregelde diabetes mellitus, manifest hartfalen, zware lichamelijke inspanning, recentelijk doorgemaakt epileptisch insult

(aanwijzingen voor) mogelijk etiologische factoren:

diabetes mellitus en/of een verhoogde bloeddruk

een bekende nierziekte, recidiverende pyelonefritis en vesico-ureterale reflux, nefrectomie of een auto-immuunziekte in de voorgeschiedenis (zie Details)

familiaire nierziekten (bijvoorbeeld de ziekte van Alport, cystenieren) (zie Details Etiologie en prognose)

medicatiegebruik dat mogelijk nierschade geeft of de nierfunctie kan verminderen (bijvoorbeeld NSAID’s en RAS-remmers)

dehydratie 

Anamnese,  mogelijk etiologische factoren:

• diabetes mellitus en/of een verhoogde bloeddruk 
  
• een bekende nierziekte, recidiverende pyelonefritis en vesico-ureterale reflux, nefrectomie of een auto-immuunziekte in de voorgeschiedenis 
• familiaire nierziekten (bijvoorbeeld de ziekte van Alport, cystenieren)
  
• medicatiegebruik dat mogelijk nierschade geeft of de nierfunctie kan verminderen (bijvoorbeeld NSAID’s en RAS-remmers) 
  
• dehydratie 
  

Let ook op: Betrouwbaarheid gebruik

kreatininespiegel voor

eGFR

• Spiermassa

• Spiergebruik (marathon:17%, San zegt 30%,

enkele uren)

• Lichaamsoppervlak

• Voeding/ondervoeding (vegetariërs/

vleesmaaltijd: gedurende ruim 8 uur stijging)

• Seizoen (zomer = winter + 4,7%)

• Zwangerschap (30% verlaging)

• Ziekte (hyperthyreoïdie, rhabdomyolyse)

• Geneesmiddelen (daling tubulaire secretie

door cimetidine, trimethoprim en salicylaten) 

Albuminurie:

En welke niet-nefrogene oorzaken van albuminurie ken je?

Niet-nefrogene oorzaken albuminurie

• Contaminatie urine: bloed/fluor
• Koorts
• UWI
• Ontregelde DM
• Manifest hartfalen
• Zware lichamelijke inspanning
• Recent doorgemaakt epileptisch insult

Welke stelling is waar (meerdere antwoorden mogelijk)

1. chronische nierschade is een onafhankelijke risicofactor voor HVZ
2. Op 30-jarige leeftijd is een GFR van 80 ml/min normaal
3. Bij een bodybuilder kan je de nierfunctie te hoog inschatten
4. Een huisarts is wettelijk verplicht een afwijkende nierfunctie door te geven aan de apotheek

eGFR en leeftijd:

De eGFR is ook afhankelijk van de leeftijd. Op 40-jarige leeftijd is deze gemiddeld 80 ml/min/1,73 m2

.

Vanaf deze leeftijd neemt de nierfunctie geleidelijk af met ongeveer 0,4 ml/min/1,73 m2

 per jaar. Een

eGFR < 60 ml/min/1,73 m2

 kan bij een gezond persoon ouder dan 70 jaar dus normaal zijn.

Wanneer vraag je een echo nieren/urinewegen?

Echografie

• Verricht echografie van de nieren en urinewegen bij vermoeden van (zie Details):

o een retentieblaas

o hydronefrose bij nefrolithiasis

o cystenieren (bijvoorbeeld bij een positieve familieanamnese)

• Licht patiënten met cystenieren voorafgaand aan echografie voor dat een eventuele diagnose mogelijk consequenties kan hebben voor het afsluiten van verzekeringen.

Wanneer vraag je een teleconsult nefrologie aan?

Via ZD, let op gaat wel van het eigen risico van het patient, dus toestemming vragen

Vragen tav diagnose? AOZ? Afwijkend beloop, medicatie (als oorzaak van nierschade, dosering kiezen, behandeling) Ook bij ouderen /immobielen nuttig. Veel gegevens systematisch delen en je krijgt gedocumenteerd advies

Wanneer verwijzen naar nefroloog?

• Progressie nierschade: 25% vermindering eGFR in 5 jaar en/of >5 ml/min/1,73m2 per 1 jaar (3 metingen!)(Verdenking) Acute nierinsufficiëntie: stijging serumcreat 25 micromol/l < 48 uur OF 50% < 1 week
• ACR > 30 mmol/l ( 3 metingen)
• Patiënten met ernstig verhoogd risico (rood)
• Afwijkend sediment ( > 40% dysmorfe ery ‘s, celcilinders)
  
•  Verdenking andere nierziekte (recid pyelonefritis, glomerulonefritis)
  
• Verdenking Fam/Erfelijke nieraandoening ( cystenieren, Alport)

In standaard staat dus prima beslisboom

ook fijne beslisboom

idem

De komende 3 dia's zijn een mooie samenvatting van therapie, voor mij kapstok om therapie door te nemen

Nog vragen over chronische nierschade?

Aan de slag met 3 casussen!

Antwoord 3

Tav anamnese:  mogelijk etiologische factoren: diabetes mellitus en/of een verhoogde bloeddruk 

een bekende nierziekte, recidiverende pyelonefritis en vesico-ureterale reflux, nefrectomie of een auto-immuunziekte in de voorgeschiedenis (zie Details) 

familiaire nierziekten (bijvoorbeeld de ziekte van Alport, cystenieren)

medicatiegebruik dat mogelijk nierschade geeft of de nierfunctie kan verminderen (bijvoorbeeld NSAID’s en RAS-remmers) 

dehydratie 

LO: rr, l, g, spiermassa

Lab: eerst < 1 week creat herhalen met event ACR/sediment, aanvullend lab overbodig

Antwoord 3

Tav anamnese:  mogelijk etiologische factoren: diabetes mellitus en/of een verhoogde bloeddruk 

een bekende nierziekte, recidiverende pyelonefritis en vesico-ureterale reflux, nefrectomie of een auto-immuunziekte in de voorgeschiedenis (zie Details) 

familiaire nierziekten (bijvoorbeeld de ziekte van Alport, cystenieren)

medicatiegebruik dat mogelijk nierschade geeft of de nierfunctie kan verminderen (bijvoorbeeld NSAID’s en RAS-remmers) 

dehydratie 

LO: rr, l, g, spiermassa

Lab: eerst < 1 week creat herhalen met event ACR/sediment, aanvullend lab overbodig

Mild tot matige nierinsufficientie met matig verhoogde albuminurie en mogelijk erythrocyturie. risico categorie: oranje, G3aA2, zie beleid tabel

Antwoord 2, het is waarschijnlijk chronisch dus je hebt de tijd, maar :

Overleg/teleconsultatie nefroloog mag zeker!

Antwoord 2, het is waarschijnlijk chronisch dus je hebt de tijd, maar :

Overleg/teleconsultatie nefroloog mag zeker!

beleid zie schema

antwoord 2: ACE-i ( ivm albuminurie) * ARB ( bij hinderlijke bijwerkingen) * Na 2 weken ( 20% daling eGFR is acceptabel)

Duizeligheid? Koorts? Mictie? Drinken? Droge mond, Co-morbiditeit

mi zien op su: (Verdenking )dreigende dehydratie: • Overweeg bij (dreigende) dehydratie controle van de patiënt en aanvullend laboratoriumonderzoek (eGFR, kalium, natrium) • Tijdelijk diuretica staken, dosering RAS-remmers te halveren. • NSAID’s: in ieder geval tijdelijk staken, overweeg permanent stoppen. • Ook van andere medicatie geldt dat aanpassing van de medicatie aangewezen kan zijn. Metformine kan bijvoorbeeld enkele dagen gestaakt worden vanwege het risico op lactaatacidose.

CNS stadium G3bA1

CNS stadium G3aA1  G3bA1, verwijzen nefroloog