231009 med bew 3

• BSP
• MBO
• Studiejaar 1

Lesdoelen

• Je kennis over gnm en med bew is opgehaald
• Je weet hoe capsules en zetpillen gemaakt worden
• Je weet welke labwaardes in de apotheek van belang zijn en waarom. 

Opdr med bew deel III

1. Acenocoumarol +Co-trimoxazol

2. Risedroninezuur + Nierfunctiestoornis

3. Ibuprofen + Carbasalaatcalcium

4. Timolol + Astma

5. Propranolol + Novorapid

1. acenocoumarol + co-trimoxazol 

Acenocoumarol 

groep

indicatie

bijzonderheden

Co-trimoxazol 

groep

indicatie

bijzonderheden

Apothekertekst

 

Het effect van de vitamine K-antagonist (VKA) kan toenemen door cotrimoxazol. Hierdoor neemt de stollingstijd toe.

Algemeen

gebruik van cotrimoxazol is gecontraïndiceerd, tenzij de indicatie Pneumocystis carinii pneumonie is

vervang cotrimoxazol; een therapeutisch alternatief is vrijwel altijd mogelijk

Pneumocystis carinii pneumonie

vertel patiënt: bij staken van cotrimoxazol contact opnemen met de trombosedienst

geef interactiefolder I-01 mee

meld start cotrimoxazol en de reden van voorschrijven aan de trombosedienst

Mechanisme:

Het effect van VKA's neemt waarschijnlijk toe door een combinatie van enzymremming en een verhoogde afbraak van stollingsfactoren gedurende de koortsperiode.

Acenocoumarol en fenprocoumon zijn substraat voor CYP2C9 (hoofdroute). Sulfamethoxazol remt CYP2C9; trimethoprim remt CYP2C8.

2. Risedroninezuur + Nierfunctiestoornis

Risedroninezuur 

groep

indicatie

bijzonderheden

Nierfunctie stoornis

Apothekertekst

Patiënt heeft creatinineklaring kleiner dan 30 ml/min. Bij verminderde nierfunctie kan de renale klaring van risedroninezuur verminderd zijn. Hierdoor is het risico op bijwerkingen verhoogd.

gebruik vermijden vanwege het ontbreken van gegevens over effectiviteit en toxiciteit

Klinische gevolgen:

Maagdarmstoornissen zoals misselijkheid, diarree, buikpijn, flatulentie en krampen, vooral bij hoge doses en aan het begin van de behandeling. Bij substantiële overdosering kan een daling van de serumcalciumspiegel worden verwacht en zouden symptomen van hypocalciëmie kunnen optreden.

3. Ibuprofen + Carbasalaatcalcium

Ibuprofen 

groep

indicatie

bijzonderheden

Carbasalaatcalcium

groep

indicatie

bijzonderheden

Apothekertekst

De tromboprofylactische werking van het salicylaat neemt af. Ibuprofen remt de bloedplaatjesaggregatieremmende werking van het salicylaat.

vermijd combinatie

Een eenduidig advies voor een alternatief voor ibuprofen is niet te geven, dit hangt af van de cardiovasculaire en gastro-intestinale risicofactoren van de patiënt. Zie bij de Achtergrondinformatie.

Met ´ASA´ wordt bedoeld: antitrombotische salicylaten (preparaten tot en met 100 mg).

Mechanisme:

ASA remt de trombocytenaggregatie irreversibel door acetylering van COX-1 (cyclo-oxygenase). Het effect van ASA is gelijk aan de levensduur van trombocyten, 7-10 dagen.

NSAID´s remmen de trombocytenaggregatie reversibel. ASA kan de actieve bindingsplaats in COX-1 niet bereiken als een ander NSAID zich in het COX-1-kanaal bevindt.

Klinische gevolgen:

De sterkste aanwijzing voor een klinisch relevante interactie van ibuprofen met ASA komt uit een post hoc analyse van de TARGET-studie bij patiënten met een hoog risico op een hartinfarct. Hierin trad ruim achtmaal zo vaak een hartinfarct op bij patiënten die naast ASA ibuprofen gebruikten als bij patiënten die daarnaast lumiracoxib gebruikten.

In een studie is een verminderd effect op de trombocytenaggregatie waargenomen bij inname van ibuprofen 400 mg 3dd (op 10, 15 en 20 uur) na ASA 81 mg 1dd (op 8 uur) gedurende 6 dagen. Dit effect werd niet waargenomen bij 1x daagse inname van ibuprofen 2 uur na ASA gedurende 6 dagen; blijkbaar is de concentratie van ibuprofen 22 uur na de laatste dosis te laag om de interactie te geven.

Afwegingen van cardiovasculaire en gastro-intestinale risicofactoren bij alternatieven voor ibuprofen:

Naproxen: het is niet bekend of naproxen een nadelig effect heeft op het tromboprofylactisch effect van ASA. De resultaten van interactiestudies zijn wisselend, het tromboprofylactisch effect van ASA gaat (deels) verloren.

Naproxen heeft, vergeleken met andere NSAID´s, een ´cardiaal voordeel´ bij toepassing als monotherapie zonder ASA.

Het gastro-intestinale risico van naproxen is ongeveer even hoog als voor ibuprofen.

Diclofenac, coxibs: hebben geen nadelig effect op het tromboprofylactisch effect van ASA.

Diclofenac en coxibs zijn echter gecontraïndiceerd bij arteriële trombose. Uit klinisch onderzoek blijkt dat deze middelen van alle NSAID´s de grootste verhoging van het cardiovasculaire risico geven bij toepassing als monotherapie zonder ASA.

Het gastro-intestinale risico van diclofenac en coxibs is ongeveer 2x lager dan voor ibuprofen.

Overige NSAID´s: het is niet bekend of de overige NSAID´s een nadelig effect hebben op het tromboprofylactisch effect van ASA.

Het gastro-intestinale risico van de overige NSAID´s is ongeveer even hoog als voor ibuprofen.

Ibuprofen: het gastro-intestinale risico van ibuprofen is ongeveer 4x hoger dan voor placebo.

4. Timolol + Astma

Timolol 

groep

indicatie

bijzonderheden

Astma

Een lipofiele niet-selectieve β-blokker zonder intrinsieke sympathicomimetische activiteit en een geringe membraanstabiliserende werking. Toegediend in het oog verlaagt timolol de intraoculaire druk door vermindering van de productie van kamerwater (zonder pupilvernauwing). Bij gebruik van de oplossing 'XE' wordt met het traanvocht een transparante gel gevormd, waardoor de contacttijd met het oog wordt verlengd. Werking: na ca. 20 minuten, max. na 1–4 uur (preparaatafhankelijk). Werkingsduur: tot 24 uur.

Apothekerstekst

β-blokkers kunnen na oculaire toediening bronchoconstrictie veroorzaken. Het risico op bronchoconstrictie is bij astmapatiënten groter dan bij COPD-patiënten en de problemen treden meestal op bij het starten van de therapie.

Advies

-adviseer de voorschrijver een alternatief voor te schrijven

indien een alternatief niet mogelijk is adviseer de patiënt:

- na het druppelen de traanbuis 1 minuut dicht te drukken om systemische absorptie zoveel mogelijk te voorkomen,

-niet meer dan het aantal voorgeschreven druppels te gebruiken

-bij optreden van benauwdheid contact op te nemen met de voorschrijver

-bij optreden van bronchoconstrictie: adviseer de voorschrijver om het gebruik van β-blokkers te staken

5. Propranolol + Novorapid

Propranol 

groep

indicatie

bijzonderheden

Novorapid

groep

indicatie

bijzonderheden

Sterk lipofiele, niet-selectieve β-blokker zonder intrinsieke sympathicomimetische activiteit (ISA) met membraanstabiliserende eigenschappen

Apothekertekst

De ernst van hypoglykemie kan worden versterkt en het herstel uit een hypoglykemische fase kan worden vertraagd door niet- selectieve β-blokkers. De waarschuwingssignalen worden gemodificeerd en voor een deel geblokkeerd. Tijdens hypoglykemie kan kortdurend ernstige hypertensie ontstaan.

-vervang de niet-selectieve betablokker door een selectieve β-blokker

Als dit niet kan

-vertel de patiënt dat symptomen van hypoglykemie zich anders en vertraagd voordoen: geen of minder hartkloppingen of versnelde hartslag, zweten als symptoom kan juist worden versterkt, het kan langer duren voordat de hypo voorbij is

-de patiënt moet in het begin het bloedglucose extra controleren

-geef interactiefolder I-07 mee

Een niet-selectieve β-blokker is niet in alle gevallen te vermijden, bijvoorbeeld bij essentiele tremor. Ook voor sotalol is meestal geen alternatief aanwezig.

Ook selectieve β-blokkers maskeren de beginsymptomen van hypoglykemie en kunnen hypertensie veroorzaken, zij het minder ernstig. De ´veiligheid´ van de selectieve β-blokker is bovendien relatief, bij hogere doses kan de selectiviteit verloren gaan.

Mechanisme:

Tijdens hypoglykemie komt epinefrine vrij. Epinefrine stimuleert direct alfa-receptoren (gevolg onder andere vasoconstrictie en mobilisatie glucose uit de lever) en beta-receptoren (gevolg onder andere verhoogde hartfrequentie, contractiliteit en geleiding, vasodilatatie en mobilisatie glucose uit de lever).

Door blokkering van de cardiale beta1-receptoren onderdrukken betablokkers de tachycardie en hartkloppingen tijdens hypoglykemie.

Door blokkering van de beta-receptoren wordt vasoconstrictie (via alfa-receptoren) niet langer tegengewerkt, resulterend in hypertensie.

De tremor (vooral een beta2-effect) wordt met name door niet-selectieve betablokkers onderdrukt.

Er zijn aanwijzingen dat betablokkers de insulinesecretie enigszins kunnen remmen en de glucosetolerantie verminderen.

Klinische gevolgen:

Symptomen van hypoglykemie zijn onder andere hartkloppingen, tachycardie, trillen, duizeligheid, wazig zien, bleekheid, hongergevoel, zweten, moeite met concentreren en wisselend humeur.

Betablokkers kunnen de ernst van hypoglykemische perioden versterken en het herstel uit een hypoglykemische fase vertragen. Er kan kortdurend ernstige hypertensie ontstaan. De patiënt voelt een hypoglykemie minder goed aankomen doordat de waarschuwingssignalen worden gemodificeerd en voor een deel geblokkeerd. Andere waarschuwingssignalen (zoals hongergevoel, wazig zien en misselijkheid) blijven bestaan, zweten kan zelfs in versterkte mate bestaan.

Juist bij instellen op insuline is er risico op een hypo met moeilijker herstel en op ernstige hypertensie, daarnaast kan hyperglykemie ook het gevolg zijn van een betablokker.

De glucosetolerantie kan verminderd worden door niet-selectieve betablokkers; zo nodig moet de dosis insuline verhoogd worden.

Niet-selectieve β-blokkers: alprenolol, carvedilol, labetalol, oxprenolol, pindolol, propranolol, sotalol, timolol.

Opdr med bew deel IV

1. Bisoprolol + Tiotropium

2. Lithium + Furosemide

3. Metformine + Creatinineklaring 47ml/min

4. Fosinopril + Bumetanide

5. Meloxicam + Salmeterol/ fluticason

Pauze

Pauze