230223 start dermatica

• BSP
• MBO
• Studiejaar 3

23-02-23  Dermatica 

Lesdoelen 

Je kennis over vlst is opgehaald 

De kennis over de meest gebruikte gnm wordt opgehaald

De kennis over belangrijke medicatiebewakingssignalen worden uitgelegd

De theorie over dermatica is opgehaald. 

Top 100 

Ga naar Kahoot

Kahoot vloeistoffen. 

Welke vraag over vit A drank snap je nog niet?

Klassikaal nabespreken 

fenobarbital

Vraag 1 Welke dermatologische preparaten kent het FNA?

- zalf (=unguentum ),

- crème (=cremor ),

- hydrogel (=mucilago ),

- pasta (pasta ),

- oplossing voor cutaan gebruik (=solutio, oplossing voor gebruik op de huid),

- suspensie voor cutaan gebruik (=schudmixtuur of schudsel, lotio),

- smeersel (=liniment, emulsie voor gebruik op de huid),

- collodium (=wordt gebruikt als aanstipvloeistof ).

naam 

• zalf
• creme
• hydrogel
• pasta
• oplossing voor cutaan gebruik
• suspensie voor cutaan gebruik
• smeersel
• collodium
• strooipoeder

latijnse naam 

Wat is de latijnse naam en kun je een voorbeeld noemen? 

naam 

• zalf
• creme
• hydrogel
• pasta
• oplossing voor cutaan gebruik
• suspensie voor cutaan gebruik
• smeersel
• collodium
• strooipoeder

latijnse naam 

• unguentum
• cremor
• mucilago
• pasta
• solutio
• lotio
• linementum
• collodium
• conspregens

Als je een droge huid hebt, wat voor soort basis zou je dan kiezen?

Hoe worden dermatica verpakt?

Welke 2 basiscremes zijn er?

Opdracht medicatiebewaking

Werk de combinaties uit. Wat is er aan de hand, hoe los je het op en welk voorstel doe je. 

Daarnaast kijk je wat je over de gnm zou vertellen aan de patient en over het signaal 

Opdr med bew deel 2

1. Ketoprofen + Nierfunctie 28 mmol/l

2. Hydrocortison + Paroxetine

3. Carvedilol + Flixotide 

4. Topomiraat + ethinylestradiol/ desogestrel

5. Nabumeton + Methotrexaat

1. Ketoprofen + Nierfunctie 28 mmol/l

Ketoprofen 

groep

indicatie

bijzonderheden

Nierfunctie 

verdeling 

tijd 

Balietekst

Patiënt behoort tot een risicogroep. Bij gebruik van een NSAID is de nierfunctie van belang. Bij creatinineklaring kleiner dan 30 ml/min moet voorafgaand aan en binnen 1 week na starten van het NSAID de nierfunctie worden gecontroleerd.

bepaal of controle van de nierfunctie nodig is

Risicogroepen zijn: 

• gecombineerd gebruik van een diureticum en een RAAS-remmers, of polyfarmacie bij leeftijd 70 jaar of ouder.
  

Overige risicofactoren zijn: 

• hartfalen, 
• levercirrose, 
• nefrotisch syndroom, 
• chronische nieraandoening, 
• oorzaken die leiden tot dehydratie (bijvoorbeeld ook zomerwarmte).

Klinische gevolgen:

NSAID's (inclusief COX-2-remmers) kunnen acute nierinsufficiëntie veroorzaken door verminderde nierperfusie (door hypovolemie). Normaal gesproken wordt een te sterke daling van de nierperfusie voorkomen door een verhoogde prostaglandinesynthese in de nieren; NSAID's verstoren dit compensatiemechanisme. Verminderde nierperfusie leidt bovendien tot water- en zoutretentie, met als gevolg verergering of het ontstaan van hypertensie en hartfalen.

2. Hydrocortison + Paroxetine

Hydrocortison 

groep

indicatie

bijzonderheden

Paroxetine 

groep

indicatie

bijzonderheden

Crticosteroiden en depressie

Apothekertekst

Corticosteroiden kunnen depressieve klachten veroorzaken of verergeren. Dit is

vooral belangrijk bij een hoge dosis (40 mg prednison of equivalente dosering

per dag). De depressieve klachten verdwijnen meestal na staken van de

corticosteroidbehandeling.

Adviseer de patiënt om bij optreden of verergeren van depressieve klachten contact op te nemen.

Klinische gevolgen:

NSAID's (inclusief COX-2-remmers) kunnen acute nierinsufficiëntie veroorzaken door verminderde nierperfusie (door hypovolemie). Normaal gesproken wordt een te sterke daling van de nierperfusie voorkomen door een verhoogde prostaglandinesynthese in de nieren; NSAID's verstoren dit compensatiemechanisme. Verminderde nierperfusie leidt bovendien tot water- en zoutretentie, met als gevolg verergering of het ontstaan van hypertensie en hartfalen.

3. Carvedilol + Flixotide 

Carvedilol 

groep

indicatie

bijzonderheden

Flixotide (fluticason)

groep

indicatie

bijzonderheden

carvedilol; lipofiel niet selectief

hypertensie, stabiele AP, matig tot ernstig HF 

Betablokker en astma 

Niet-selectieve β-blokkers kunnen bij patiënten met astma of COPD bronchoconstrictie veroorzaken. Dit geldt ook voor selectieve β-blokkers in hogere dosering.

Advies

niet-selectieve β-blokkers moeten worden vermeden: adviseer de voorschrijver om een alternatief voor te schrijven

indien een alternatief niet mogelijk is:

adviseer een selectieve β-blokker

β2-sympathicomimetica en/of ipratropium of tiotropium per inhalatie kunnen als profylaxe van bronchoconstrictie door selectieve β-blokkers gebruikt worden

adviseer de patiënt om bij optreden van benauwdheid contact op te nemen met de voorschrijver

bij optreden van bronchoconstrictie: adviseer de voorschrijver om het gebruik van β-blokkers te staken

Achtergrondinformatie

Het risico op bronchoconstrictie is bij astmapatiënten groter dan bij COPD-patiënten en de problemen treden meestal op bij het starten van de therapie. Het risico is het grootst bij de niet-selectieve β-blokkers maar ook bij de selectieve β-blokkers worden in hoge(re) dosering de β2-receptoren geblokkeerd.

Mechanisme

Blokkade van de β2-receptoren in de longen veroorzaakt de bronchoconstrictie.

Klinische gevolgen

Optreden van bronchoconstrictie.

4. Topomiraat + ethinylestradiol/ desogestrel

Topomiraat 

groep

indicatie

bijzonderheden

OAC

groep

indicatie

bijzonderheden

Apothekertekst

Zwangerschap is gemeld bij combinatie van de pil met een enzyminducerend anti-epilepticum. De betrouwbaarheid van de pil is verminderd tijdens het gebruik van en tot ten minste 4 weken na staken van enzyminducerende anti-epileptica.

Alternatief voor de pil: een levonorgestrelbevattend spiraaltje, een koperhoudend spiraaltje of de prikpil.

Als vermijden niet kan

adviseer een condoom

Condooms in aanvulling op de pil moeten worden gebruikt tot ten minste 4 weken na staken van de inductor.

Na staken van de inductor stijgt de hormoonspiegel geleidelijk, dit kan enkele weken duren.

Verhoging van de pildosering wordt niet meer geadviseerd, uitsluitend als laatste optie; zie ook Achtergrondinformatie.

Mechanisme:

Ondergenoemde anti-epileptica induceren het hepatisch metabolisme van ethinylestradiol, estetrol en progestagenen.

Ethinylestradiol ondergaat hydroxylering onder invloed van CYP3A4. Estetrol wordt uitgebreid gemetaboliseerd tot glucuronide (vooral via UGT2B7) en sulfaatconjugaten (vooral via oestrogeen sulfotransferase (SULT1E1)). Ook de omzetting van norethisteron, levonorgestrel of drospirenon (uitgebreid gemetaboliseerd via onder andere CYP3A) kan worden verhoogd.

Het enzyminducerend effect is een geleidelijk proces en is na enkele dagen merkbaar. Na staken verdwijnt het enzyminducerend effect pas na enkele weken. Hierin zit een grote spreiding, afhankelijk van inductor en individuele reactie.

Klinische gevolgen:

Bij verlaagde hormoonspiegels kunnen doorbraakbloedingen optreden, maar dit hoeft niet. Bij verlaagde hormoonspiegels is het risico op een niet-bedoelde zwangerschap verhoogd. In geval van niet- bedoelde zwangerschap speelt tevens een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen als gevolg van de teratogene effecten van anti-epileptica (voor topiramaat is hierover nog weinig bekend).

Na staken van de inductor stijgt de hormoonspiegel weer. Dit gaat geleidelijk, daarom wordt na staken van de inductor de bewaking standaard met 28 dagen verlengd, ongeacht de inductor en het betrokken geïnduceerde enzym of transporter.

Overige opmerkingen:

Dosisverhoging wordt niet geadviseerd, uitsluitend als laatste optie. Dit is het geval bij goede redenen om spiralen of de prikpil niet te gebruiken en een ander anti-epilepticum geen optie is.

De betrouwbaarheid van een hogere pildosering is echter niet bekend. In geval van doorbraakbloedingen is deze methode bovendien onbetrouwbaar. De richtlijn Epilepsie stelt: als toch een combinatiepil nodig is, kies dan een pil met een hogere dosering progestageen (bv. 2 tabletten ethinylestradiol 30 µg/levenorgestrel 150 µg). Hierbij kan het continu gebruik van de pil worden overwogen, alsmede aanvullend gebruik van een barrièremethode voor optimale betrouwbaarheid.

Zie de NHG-Standaard Anticonceptie voor gegevens over betrouwbaarheid van vormen van anticonceptie.

De effectiviteit van het levenorgestrelbevattend spiraaltje of de prikpil wordt niet beïnvloed door inductoren.

Inducerende anti-epileptica: barbituraten, carbamazepine, fenytoïne, oxcarbazepine, perampanel, rufinamide, topiramaat.

5. Nabumeton + Methotrexaat

Nabumeton

groep

indicatie

bijzonderheden

Methotrexaat 

groep

indicatie

bijzonderheden

Apothekertekst

Apothekertekst

Het risico op ernstige bijwerkingen van methotrexaat (MTX) is verhoogd, zeker bij hogere doseringen MTX. De MTX-spiegel kan stijgen door toevoeging van een NSAID.

LOW DOSE MTX (5-30 mg per week)

DEZELFDE voorschrijver (veelal de reumatoloog)

In de reumatologie is combinatietherapie van MTX met een NSAID gebruikelijk. In de praktijk leidt dit zelden tot problemen, mits goed gecontroleerd door de reumatoloog

VERSCHILLENDE voorschrijvers

Als de combinatie niet kan worden vermeden

monitor de (neven)effecten van MTX (bloedbeeld (leukocyten, trombocyten), ASAT, ALAT), alsmede de nierfunctie

HIGH DOSE MTX

Als de combinatie niet kan worden vermeden

monitor MTX-spiegels en (neven)effecten van MTX (bloedbeeld (leukocyten, trombocyten), ASAT, ALAT), alsmede de nierfunctie

Deze interactie is niet relevant bij intrathecaal toegediend MTX.

De te ondernemen actie is individueel; gezien de complexiteit van het onderliggende ziektebeeld is overleg tussen de behandelaars gewenst.

Achtergrondinformatie

Mechanisme:

Het exacte mechanisme is niet bekend. MTX wordt voornamelijk in onveranderde vorm met de urine uitgescheiden. NSAID´s remmen de prostaglandinesynthese waardoor de renale perfusie daalt en daarmee de glomerulaire filtratiesnelheid, waardoor de MTX-spiegel kan stijgen. Er kan ook sprake zijn van geremde tubulaire secretie van MTX.

Klinische gevolgen:

MTX-toxiciteit (stomatitis, mondulcera, hematologische toxiciteit) en verandering van MTX- kinetiek is waargenomen bij combinatie met NSAID´s.

Bij gebruik van hoge doses bij oncologische indicaties kan MTX-toxiciteit optreden, met name beenmergdepressie en aantasting van het intestinale epitheel. Eerste tekenen van toxische effecten zijn aantasting van het slijmvlies van mond en maagdarmkanaal (pijnlijke plekken of zweren in de mond, diarree, bloed in ontlasting). Het risico is verhoogd bij verminderde nierfunctie.

Bij low dose MTX worden geen MTX-spiegels gemeten, bij high dose MTX wel. De MTX-spiegel moet beneden een bepaald niveau zijn voordat de patiënt naar huis mag, of de spiegel moet onder een bepaald niveau zijn waarna de ´rescue´-therapie met folinezuur kan worden gestaakt.

MTX LOW DOSE:

Low dose MTX (veelal 5-30 mg per week, oraal, wegwerpspuiten of pennen) wordt gebruikt bij inflammatoire aandoeningen.

MTX HIGH DOSE:

Dit zijn alle parenterale producten met 1000 mg of meer per product. Deze producten worden toegepast bij oncologische aandoeningen. Producten met concentratie 25 mg/ml met volume 40 ml of meer vallen hier ook onder. Producten met concentratie 25 mg/ml met volume < 40 ml (veelal wegwerpspuiten en pennen) worden toegepast bij inflammatoire aandoeningen; het is helaas niet mogelijk hierop te onderscheiden.

Opdr med bew deel III

1. Acenocoumarol +Co-trimoxazol

2. Risedroninezuur + Nierfunctiestoornis

3. Ibuprofen + Carbasalaatcalcium

4. Timolol + Astma

5. Propranolol + Novorapid

Wat was je belangrijkste leerpunt?

Huiswerk 

opdracht carbomeerwatergel