casus pijn in de palliatieve fase

• Geneeskunde
• WO
• Studiejaar 2

Pijn in de palliatieve fase

Doel van vandaag

1) Hoe doe ik een goede pijnanamnese?

2) Wanneer behandel ik pijn?

3) Welke behandelopties zijn er?

Pijn

Definities:

1) onaangename sensorische of emotionele ervaring, al dan niet in aanwezigheid van weefselschade.

2) "pijn is datgene wat een persoon die het ervaart zegt dat het is" .

Cirkel van Loeser 

Dreigende weefselschade, of als patient het beschrijft in termen van weefselschade.

Dokter Loeser: neurochirurgie, cirkel met vier niveaus uit 1980.

Dimensies van pijn. nociceptie is op receptorniveau, dan centraal zenuwstelsel pijngewaarwording, met gedachten erover pijnbeleving en pijngedrag is in interactie met de omgeving.

Sluit aan bij SCEGS.

Somatisch

Cognitie

Emotioneel

Gedrag

Sociaal

Pijn in de palliatieve fase

Meest voorkomend symptoom!

Integraal kanker instituut

Groep kankerpatiënten > nierfalen, hartfalen en COPD

Casus

Mevrouw van 52 jaar met gemetastaseerd schildkliercarcinoom, presenteert zich op de poli pijn i.v.m. pijn linkerflank.

Break-out rooms: 3 groepjes, 7 min: 

Wat willen jullie allemaal weten over de pijn?

Pijnanamnese

Anamnese gericht op:

-  ALTIS: aard, lokalisatie, tijd, intensiteit en samenhang.

- A: neuropathische pijn of nociceptieve pijn, doorbraakpijn.

- I: intensiteit/ernst: Numeric Rating Scale ( ≥ 4 behandeling gewenst).

-  Invloed nachtrust.

- Welke medicatie is al geprobeerd? Effect? Bijwerkingen?

- SCEGS: breder kijken naar pijn.

- in kader van palliatieve zorg: de vier dimensies.

NRS: 0-10,  Numeric Rating Scale.

Observatieschalen

Zeurende, tekenende pijn, flank naar rug toe. 

Pijn wordt erger bij uitrekken, inademen, pijn soms 's ochtends het hevigs.

Geen sensibiliteitsstoornis

NRS 7

vier dimensies:

psychologisch

fysiek

sociaal

spiritueel

Soorten pijn

Nociceptieve pijn: dreigende of aanwezige weefselschade aan het niet-neurogeen weefsel.

Beschreven als zeurend, drukkend, krampend of stekend van aard.

Neuropathische pijn: schade van perifeer of centraal zenuwstelsel. 

Beschreven als brandend, schokjes, tintelend, dof gevoel.

Vaak gepaard gaan met sensibiliteitsstoornissen: overgevoeligheid aanraking/warmte/koude, autonome ontregeling in een neuro-anatomisch gebied.

Doorbraakpijn.

Opioiden minder effectief bij neuropathische pijn. 

Neuropathische pijn: eerder keuze voor antidepressiva, anti-epileptica en evt interventie.

Doorbraakpijn: al dan niet gerelateerd aan bepaalde momenten ( bijv verzorging)

Casus: viscerale pijn, nociceptief

NHG standaard pijn: speciale vragenlijst om te kijken of er sprake is van neuropathische pijn.

Vaak combinatie van nociceptieve en neuropathische pijn.

Casus

Zeurende pijn linkerflank sinds 1,5 jaar uitstralend naar de rug.

Wordt erger bij inademen, uitrekken, 's ochtends vaak erger.

NRS 7, slaapt goed.

Geen sensibiliteitsstoornissen.

Pijnmedicatie: paracetamol 3dd2 500 mg, fentanylpleister 75 mcg , amitryptiline 25 mg, oxynorm zo nodig 3dd10 mg

VG: hypertensie, astma

Vier dimensies: 

psychologisch:

sociaal

fysiek

spiritueel

Vervolg casus

VG: astma, hypertensie, hoofdpijn.

Pijnmedicatie: paracetamol 3dd2 500 mg, fentanylpleister 75 mcg , amitryptiline 25 mg, oxynorm zo nodig 3dd10 mg.

Break-out rooms: 3 groepjes, 7 min: 

Welke behandelvoorstellen hebben jullie voor deze vrouw? Thuissituatie en ziekenhuissetting?

nociceptieve pijn bij gemetastaseerd schildkliercarcinoom.

opioidrotatie

verhoging dosering fentanylpleister

overleg oncoloog? Radiotherapie?

Overleg pijnteam?

Oxycodon, hydromorfon, methadon.

Behandelopties

1) Causaal: chemotherapie, radiotherapie, bisfosfonaten, dexamethason.

2) Niet-medicamenteus: hydrotherapie, lymfedrainage, massage, koelen.

3) Medicamenteus:

-  nociceptief: paracetamol, NSAID, sterk werkende opioiden (tramadol wordt overgeslagen).

-  neuropathisch: opioïden (als gemengd beeld), antidepressiva, anti-epileptica. 

(- Qutenza)

Opioiden: fentanyl, morfine, oxycodon, methadon, hydromorfon.

Geen voorkeur voor het een of ander middel. Ervaring, toedieningswijze.

Onderhoudsdosering langwerkende preparaten en kortwerkend middel ivm doorbraakpijn.

Quetenza: Capsaïcine

Bisfosfonaten bij botmetastasen.

Hydrotherapie: oefeningen in zwembad.

Sla tramadol over bij patiënten met kanker (anders dan WHO ladder).

Onderzoeken: meer misselijk, minder wisselingen van pijnmedicatie, pijn beter onder controle, tevreden patiënten.

Duidelijk neuropathische pijn: opioiden kan overgeslagen worden.

Werken wel, maar minder effectief.

Methadon voor de tweede lijn.

Gevaren spinale katheter?

Doorbraakpijn:

1/6 dosering van 24h dosering.

>3x per 24h gebruikt, dan verhoging onderhoudsdosering.

meest snelwerkend: fentanyl sublinguaal of neusspray.

Opioidsoorten mogen gecombineerd worden. 

Verhoog onderhoudsdosering met 50% bij onvoldoende effect.

Indien pijn onvoldoende onder controle of bijwerkingen: overweeg opioidrotatie.

4) Invasief: chordotomie, blokkades (plexus hypogastricus, coeliacus) , epidurale/spinale katheter.

 PCA (Patient Controlled Analgesia)-pomp, bolussen IV of subcutaan.

hypogastricus: bekkenpijn

coelicus: bovenbuik

Plexusblokkade geadviseerd bij opioidgebruik.

Vervolg casus

Eerst opioïdrotatie: 75% van equivalente dosering.

--> 2dd1 40 mg Oxycontin en zo nodig 10 mg oxynorm tot 6x per dag.

Opiodrotatie 0.75x120 = 90 mg oxycodon.

Andere ideeën: verhogen dosering fentanylpleister:  75 mcg met stapjes van 12-25 mcg.

OF met 50% verhogen per 24h? ook met fentanyl? JA

Vervolg casus

Splanchicusblokkade links

 Splanchicusblokkade rechts 

Nieuwe pijn erbij -->

Erector spinae blok rechts

 Spinale katheter 

verschil splanchicus en coelicusblokkade, niveauverschil. Splanchicus T11-12 en L1 coelicus.

Als opioiden gebruikt worden is zenuwblokkade geïndiceerd.

VAS 6-7 naar VAS 2-3 bij blokkade links.

Rechts: 

erector spinae blok: lokale anesthesie onder de fascia  van de erector spinae spieren, tegen processus transversus blok. zenuwen.

Veel pijnklachten dorsaal op de rug, regio Th 11, niveau van interventie. De pijnklachten zijn nieuw ontstaan sinds de interventie en stekend van aard. Tevens pijnlijk bij aanraking en drukpijnlijk in dat gebied.

Allodynie over Th11-12 van paravertebraal tot achterste axillair lijn. 

Mag je autorijden met opioiden?

1. Nee
2. Ja, na twee dagen stabiele dosering
3. Ja, na twee weken stabiele dosering

mits geen bijwerkingen.

Fentanylpleister begint te werken na:

1. 0-6 uur
2. 6-12 uur
3. 12-18 uur

Redenen om de dagdosering opioiden te verhogen?

1. Continu een pijnscore van ≥ 4
2. ≥ 3x per dag gebruik maken van de escape
3. Patiënt vindt pijn niet acceptabel
4. Alle bovenstaande

Een escape in de palliatieve fase mag opnieuw toegediend worden na:

1. 0.5h-1 uur
2. 3 uur
3. 4 uur
4. indien nodig.

Acuut pijnbeleid binnen de VU.

Maar afwegen tegen comfort.

Na 3 uur: hele dosering, na 1-3 uur halve gift. <1 uur: wacht effect af.

De dosering van IV en subcutane toediening van morfine/hydromorfon is verschillend.

1. Ja
2. Nee

Take home messages

Belang goede pijnanamnese.

NRS ≥ 4 behandeling gewenst.

Laagdrempelig overleg met oncoloog of pijnspecialist om behandelopties te bespreken.

Pallaline.nl is een zeer goed naslagwerk.

Installeer Omrekenapp en PalliArts zijn je beste vrienden :) 

Bronnen

Pallialine.nl.

WIKI palliatieve zorg.

Samenvatting richtlijn pijn (in de palliatieve fase).

NHG standaard Pijn.

Richtlijnendatabase.nl: Pijn bij patiënten met kanker.

Leuke vragen

- wat te doen als orale opioid niet snel genoeg werkt? Dan Fentanyl neusspray of sublinguaal.

- fentanyl pleister knippen?

- Hoe lang voordat TCA werkt bij opstarten (2-4 weken, elke 1-2 weken verhogen)

-verhoging dosering: 50% van 24h dosering.

- morfine levensverkortend.

- informeren over bijwerkingen erg belangrijk.

escape hoe veel tijd ertussen?

Fabels?