2020.04.21.CoRaad Labcursus - zuurbasestoornis

• Zorg en Welzijn
• Beroepsopleiding

21 april 2020 - Joost Besseling

CoRaad Labwaardencursus

Opzet

Vorm 

• Waar kan; interactief (inloggen mbv code linksonderin het scherm)
• Vragen in de chat (gebundeld door Demi)
  

Inhoud

• Elementen arterieel bloedgas
• Systematische aanpak
• Pauze 
  
• Casuistiek

Leerdoelen

Na deze cursus kun je:

• een arterieel bloedgas systematisch analyseren
• afwijkingen in een arterieel bloedgas herkennen en duiden
• de diagnostische vervolgstappen bij afwijkingen in een arterieel bloedgas noemen
• de differentiaaldiagnose bij afwijkingen in een arterieel bloedgas noemen

Welke termen gaan er door
je hoofd als je denkt aan
zuurbase stoornissen?

Elementen

• Belangrijk? 
• Drie manieren om stoornissen te analyseren

1. Fysiologische aanpak
2. Base excess aanpak
3. Stewart methode (strong ion difference)

Elementen

• Belangrijk? 
• Drie manieren om stoornissen te analyseren

• Henderson Hasselbalch vergelijking: H₂O + CO₂ <--> HCO₃^- + H⁺

• Basen (HCO3-) fungeren als buffer voor zuren (H+, lactaat, etc)
  

• pH, pCO2, HCO3- (base excess, pO2 en saturatie)

1. Fysiologische aanpak
2. Base excess aanpak
3. Stewart methode (strong ion difference)

Uptodate: Simple and mixed acid-base disorders 

Berend, NEJM, 2014 (Physiological Approach to Assessment of Acid–Base Disturbances)

• van een tekort aan basen wordt je dus ook zuur!

Je bent arts op de SEH bij de interne geneeskunde en je wordt in consult gevraagd door de chirurg, die een patiënt met een afwijkend arterieel bloedgas heeft. Wat is het eerste waar je naar kijkt?

1. pH
2. pCO2
3. [HCO3-]
4. Base excess

Stappenplan

1. pH; is er een acidemie of alkaliemie? (normaal: 7.35 - 7.45)

Je bent arts op de SEH bij de interne geneeskunde en je wordt in consult gevraagd door de chirurg, die een patiënt met een afwijkend arterieel bloedgas heeft. De pH is normaal. Wat is het tweede waar je naar kijkt?

1. pH
2. pCO2
3. [HCO3-]
4. Base excess

Stappenplan

1. pH; is er een acidemie of alkaliemie? (normaal: 7.35 - 7.45)
2. pCO2 en [HCO3-]: is er een acidose of alkalose? respiratoir of metabool?

pCO2:     normaal = 5.0 - 5.6 kPa (38 - 42 mmHg)

[HCO3-]: normaal = 22-26 mmol/L

Je bent arts op de SEH bij de interne geneeskunde en je wordt in consult gevraagd door de chirurg, die een patiënt met een afwijkend arterieel bloedgas heeft. De pH is normaal en de pCO2 is 3.5 kPa. Hoe zou je deze stoornis noemen? Wat wil je nu weten?

1. pH
2. pCO2
3. [HCO3-]
4. Base excess

Stappenplan

1. pH; is er een acidemie of alkaliemie? (normaal: 7.35 - 7.45)
2. pCO2 en [HCO3-]: is er een acidose of alkalose? respiratoir of metabool?
   
   
   
3. Is er compensatie en is deze adequaat?

pCO2:     normaal = 5.0 - 5.6 kPa (38 - 42 mmHg)

[HCO3-]: normaal = 22-26 mmol/L

Het acute boekje: Respiratoire acidose en respiratoire alkalose

Je bent arts op de SEH bij de interne geneeskunde en je wordt in consult gevraagd door de chirurg, die een andere patiënt met een afwijkend arterieel bloedgas heeft. De pH is normaal en de [HCO3-] is 32 mol/L. Hoe zou je deze stoornis noemen? Wat wil je nu weten?

1. pH
2. pCO2
3. [HCO3-]
4. Base excess

Stappenplan

1. pH; is er een acidemie of alkaliemie? (normaal: 7.35 - 7.45)
2. pCO2 en [HCO3-]: is er een acidose of alkalose?
   
   
   
3. Is er compensatie en is deze adequaat?

pCO2:     normaal = 5.0 - 5.6 kPa (38 - 42 mmHg)

[HCO3-]: normaal = 22-26 mmol/L

Het acute boekje: Respiratoire acidose en respiratoire alkalose

Stappenplan

1. pH; is er een acidemie of alkaliemie? (normaal: 7.35 - 7.45)
2. pCO2 en [HCO3-]: is er een acidose of alkalose? respiratoir of metabool?
   
   
   
3. Is er compensatie en is deze adequaat?

pCO2:     normaal = 5.0 - 5.6 kPa (38 - 42 mmHg)

[HCO3-]: normaal = 22-28 mmol/L

Het acute boekje: Respiratoire acidose en respiratoire alkalose

respiratoire acidose                                                 metabole acidose

Je bent arts op de SEH bij de interne geneeskunde en je wordt in consult gevraagd door de chirurg, die een patiënt met een afwijkend arterieel bloedgas heeft. De pH is normaal de [HCO3-] is 17 mol/L, de pCO2 4.6kPa. Hoe zou je deze stoornis noemen? Wat wil je nu weten?

1. anion gap
2. Base excess
3. delta delta
4. osmol gap

Stappenplan

1. pH; is er een acidemie of alkaliemie? (normaal: 7.35 - 7.45)
2. pCO2 en [HCO3-]: is er een acidose of alkalose? respiratoir of metabool?
   
   
   
3. Is er compensatie en is deze adequaat?
4. Anion gap: [Na] - [Cl-] - [HCO3-]

pCO2:     normaal = 5.0 - 5.6 kPa (38 - 42 mmHg)

[HCO3-]: normaal = 22-26 mmol/L

Het acute boekje: Respiratoire acidose en respiratoire alkalose

normaal vs high (ook wel: hyper- vs normochloremisch).  Normaal = 5 - 11 mmol/L

Anion gap

Elektrisch neutraal: dus positive ionen = negative ionen, of: cationen = anionen, of:

[Na+]+[K+]+[Ca2+]+[Mg2+]+[H+]+ongemeten cationen

=

[Cl−]+[HCO3 −]+[CO3 2−]+[OH−]+albumine+fosfaat+sulfaat+lactaat+ongemeten anionen (bv anorganische anionen),

of: [Na+]−[Cl−]−[HCO3 −] = anion gap (=overschot van ongemeten anionen)

Corrigeer voor albumine! Per 10 g/L verlaging verhoog je de berekende anion gap met 2.5 mmol/L

Berend, NEJM, 2014 (Physiological Approach to Assessment of Acid–Base Disturbances)

Je bent arts op de SEH bij de interne geneeskunde en je wordt in consult gevraagd door de chirurg, die een patiënt met een afwijkend arterieel bloedgas heeft. De pH is normaal en de [HCO3-] is 17 mol/L. De anion gap is 19 mmol/L. Wat wil je nu weten?

1. anion gap
2. Base excess
3. delta delta
4. osmol gap

Stappenplan

1. pH; is er een acidemie of alkaliemie? (normaal: 7.35 - 7.45)
2. pCO2 en [HCO3-]: is er een acidose of alkalose? respiratoir of metabool?
   
   
   
3. Is er compensatie en is deze adequaat?
4. Anion gap: [Na] - [Cl-] - [HCO3-]
   
   
5. Osmol gap (gemeten osmolaliteit - berekende osmolaliteit)

pCO2:     normaal = 5.0 - 5.6 kPa (38 - 42 mmHg)

[HCO3-]: normaal = 22-26 mmol/L

Het acute boekje: Respiratoire acidose en respiratoire alkalose

normaal vs high (ook wel: hyper- vs normochloremisch).  Normaal = 5 - 11 mmol/L

exogeen zuur (osmol gap >10) vs endogeen zuur (osmol gap <10). 2[Na]+[gluc]+[ureum]

Je bent arts op de SEH bij de interne geneeskunde en je wordt in consult gevraagd door de chirurg, die een patiënt met een afwijkend arterieel bloedgas heeft. De pH is normaal en de [HCO3-] is 17 mol/L. De anion gap is 19 mmol/L en de osmol gap 6 mmol/L. Wat wil je nog meer weten?

1. anion gap
2. Base excess
3. delta delta
4. osmol gap

Stappenplan

1. pH; is er een acidemie of alkaliemie? (normaal: 7.35 - 7.45)
2. pCO2 en [HCO3-]: is er een acidose of alkalose? respiratoir of metabool?
   
   
   
3. Is er compensatie en is deze adequaat?
4. Anion gap: [Na] - [Cl-] - [HCO3-]
   
   
5. Osmol gap: gemeten osmolaliteit - berekende osmolaliteit
   
   
6. Delta-delta 

pCO2:     normaal = 5.0 - 5.6 kPa (38 - 42 mmHg)

[HCO3-]: normaal = 22-26 mmol/L

Het acute boekje: Respiratoire acidose en respiratoire alkalose

normaal vs high (ook wel: hyper- vs normochloremisch).  Normaal = 5 - 12 mmol/L

exogeen zuur (osmol gap >10) vs endogeen zuur (osmol gap <10). 2[Na]+[gluc]+[ureum]

Delta-delta

• Doel: gemengde zuurbase stoornis opsporen bij high anion gap acidose
• Delta-delta = Delta anion gap - delta [HCO3-] = overschot aan anionen - tekort aan bicarbonaat
  
  
• Oftewel: kan het tekort aan bicarbonaat volledig verklaard worden door je overschot aan anionen, of is er meer aan de hand?

Het acute boekje: Respiratoire acidose en respiratoire alkalose

In dit geval:   19-11=8           en    22-17=5    --> 3

Stappenplan

1. pH; is er een acidemie of alkaliemie? (normaal: 7.35 - 7.45)
2. pCO2 en [HCO3-]: is er een acidose of alkalose? respiratoir of metabool?
   
   
   
3. Is er compensatie en is deze adequaat?
4. Anion gap: [Na] - [Cl-] - [HCO3-]
   
   
5. Osmol gap: gemeten osmolaliteit - berekende osmolaliteit
   
   
6. Delta-delta 

pCO2:     normaal = 5.0 - 5.6 kPa (38 - 42 mmHg)

[HCO3-]: normaal = 22-26 mmol/L

Het acute boekje: Respiratoire acidose en respiratoire alkalose

normaal vs high (ook wel: hyper- vs normochloremisch).  Normaal = 5 - 12 mmol/L

exogeen zuur (osmol gap >10) vs endogeen zuur (osmol gap <10). 2[Na]+[gluc]+[ureum]

Oh ja...

De patiënt...

• Anamnese (braken, diarree? Afvallen en veel plassen?)
• Lichamelijk onderzoek
• Vitale parameters (koorts, shock?)
• Ademhalingsfrequentie
• Vullingsstatus
• Medicatie gebruik (laxantia, diuretica?)

Pauze

Daarna: casuistiek

Tip: houd het acute boekje erbij, Metabole acidose en Metabole alkalose (de algoritmen)

• https://www.hetacuteboekje.nl/gerelateerde_documenten/bijlage/000233/1/1/Figuur%20acidemie.html
• https://www.hetacuteboekje.nl/gerelateerde_documenten/bijlage/000234/1/1/Stroomdiagram%20alkalemie.html

Je bent ANIOS op de SEH en ziet een 23-jarige jongedame die is flauwgevallen. Bloedgas: pH 7.52, pCO2 3.5, HCO3-: 21 mmol/L, pO2 14 kPa (n=10.0-13.3), sat 96%.

Benoem de zuurbase stoornis

1. metabole acidose
2. metabole alkalose
3. respiratoire acidose
4. respiratoire alkalose

Je bent ANIOS op de SEH en ziet een 23-jarige jongedame die is flauwgevallen. Bloedgas: pH 7.52, pCO2 3.5, HCO3-: 21 mmol/L, pO2 14 kPa (n=10.0-13.3), sat 96%.

Wat is de diagnose?

1. hyperventilatie
2. longembolie
3. myocardinfarct
4. pneumonie

Je loopt als coassistent mee met de MDL-arts op de SEH, die een 64-jarige vrouw ziet ivm braken. Bloedgas: pH 7.51, pCO2 6.1, HCO3-: 32 mmol/L, pO2 10.9 kPa (n=10.0-13.3), sat 96%.

Benoem de zuurbase stoornis.

1. metabole acidose
2. metabole alkalose
3. respiratoire acidose
4. respiratoire alkalose

Je loopt als coassistent mee met de MDL-arts op de SEH, die een 64-jarige vrouw ziet ivm braken. Bloedgas: pH 7.49, pCO2 6.1, HCO3-: 32 mmol/L, pO2 10.9 kPa (n=10.0-13.3), sat 96%.

Is de respiratoire compensatie adequaat?

1. ja
2. nee

Je bent AIOS interne en ziet op de SEH een 52-jarige man die sinds 6 uur kortademig is.  

Bloedgas: pH 7.25, pCO2 7.3, HCO3-: 29 mmol/L, pO2 8.5 kPa (n=10.0-13.3), sat 91%.

Benoem de zuurbase stoornis.

1. metabole acidose
2. metabole alkalose
3. respiratoire acidose
4. respiratoire alkalose

Je bent AIOS interne en ziet op de SEH een 52-jarige man die sinds 6 uur kortademig is.  

Bloedgas: pH 7.25, pCO2 7.3, HCO3-: 29 mmol/L, pO2 8.5 kPa (n=10.0-13.3), sat 91%.

Wat zou hier de diagnose kunnen zijn?

1. hyperventilatie
2. longembolie
3. myocardinfarct
4. pneumonie

Je ziet als huisarts in opleiding die stage loopt op de SEH een man van 72 die is gepresenteerd ivm kortademigheid, rusteloosheid en acute nierinsufficientie (eGFR 45ml/min/m2).

Bloedgas: pH 7.31, pCO2 2.7, HCO3-: 12 mmol/L, pO2 10.4 kPa (n=10.0-13.3), sat 94%. 

Benoem de zuurbase stoornis.

1. metabole acidose
2. metabole alkalose
3. respiratoire acidose
4. respiratoire alkalose

Diagnose?

Waar zou dit bij kunnen passen?

Diagnose?

Waar zou dit bij kunnen passen?

--> salicylaat intoxicatie. Bekende oorzaak van gemixte zuurbasestoornis, namelijk respiratoire alkalose en metabole acidose.

https://toxicologie.org/salicylaten/

Je ziet als SEH arts een 16-jarige jongedame die binnen is gekomen ivm dyspnoe. 

Bloedgas: pH 6.97, pCO2 2.7, HCO3-: 8 mmol/L, pO2 10.4 kPa (n=10.0-13.3), sat 94%. 

Benoem de zuurbase stoornis.

1. metabole acidose
2. metabole alkalose
3. respiratoire acidose
4. respiratoire alkalose

Je ziet als SEH arts een 16-jarige jongedame die binnen is gekomen ivm dyspnoe. 

Bloedgas: pH 6.97, pCO2 2.7, HCO3-: 8 mmol/L, pO2 10.4 kPa (n=10.0-13.3), sat 94%. 

Wat zou je nu willen weten?

1. anion gap
2. delta delta
3. osmol gap
4. urine anion gap

Je ziet als SEH arts een 16-jarige jongedame die binnen is gekomen ivm dyspnoe.

Bloedgas: pH 6.97, pCO2 2.7, HCO3-: 8 mmol/L, pO2 10.4 kPa (n=10.0-13.3), sat 94%. 

Het natrium is 146 en het chloor 112. Bereken de anion gap.

Wat zou je nu willen weten? 

1. anion gap
2. delta delta
3. osmol gap
4. urine anion gap

Je ziet als SEH arts een 16-jarige jongedame die binnen is gekomen ivm dyspnoe.

Bloedgas: pH 6.97, pCO2 2.7, HCO3-: 8 mmol/L, pO2 10.4 kPa (n=10.0-13.3), sat 94%. 

Het natrium is 146 en het chloor 112. Het glucose is 43 en ureum 17. De gemeten osmolaiteit van het bloed is 355 mOsm/kg. 

Wat is de diagnose?

1. alcohol intoxicatie
2. diabetische ketoacidose
3. lactaat acidose
4. salylaat acidose

Je bent coassistent op de poli interne en ziet een patiënt ivm therapie resistente hypertensie (RR 175/86mmHg).

Bloedgas: pH 7.48, pCO2 5.8, HCO3-: 29 mmol/L, pO2 10.4 kPa (n=10.0-13.3), sat 94%. 

Is de respiratoire compensatie adequaat?

1. ja
2. nee

Je bent coassistent op de poli interne en ziet een patiënt ivm therapie resistente hypertensie (RR 175/86mmHg). 

Bloedgas: pH 7.48, pCO2 5.8, HCO3-: 29 mmol/L, pO2 10.4 kPa (n=10.0-13.3), sat 94%. 

Het overige lab laat een hypokaliemie zien. Wat is de diagnose?

1. Laxantia abusis
2. Hypercalciemie
3. Primair hyperaldosteronisme
4. Syndroom van Barter

Een 72-jarige vrouw is opgenomen ivm cellulitis, wv pijnstiling (paracetamol) en antibiotica (flucloxacilline). Als bijwerking ontstaat behoorlijke diarree en ontwikkelt ze vervolgens een acute nierinsufficientie.

Bloedgas: pH 7.25, pCO2 4.3, HCO3-: 5 mmol/L, pO2 10.7 kPa (n=10.0-13.3), sat 95%. 

Benoem de zuurbase stoornis.

1. metabole acidose
2. metabole alkalose
3. respiratoire acidose
4. respiratoire alkalose

Een 72-jarige vrouw is opgenomen ivm cellulitis, wv pijnstiling (paracetamol) en antibiotica (flucloxacilline). Als bijwerking ontstaat behoorlijke diarree en ontwikkelt ze vervolgens een acute nierinsufficientie.

Bloedgas: pH 7.25, pCO2 4.3, HCO3-: 5 mmol/L, pO2 10.7 kPa (n=10.0-13.3), sat 95%. 

Wat zou je nu willen weten?

1. Anion gap
2. Delta - delta
3. Osmol gap
4. Urine anion - gap

Een 72-jarige vrouw is opgenomen ivm cellulitis, wv pijnstiling (paracetamol) en antibiotica (flucloxacilline). Als bijwerking ontstaat behoorlijke diarree en ontwikkelt ze vervolgens een acute nierinsufficientie.

Bloedgas: pH 7.25, pCO2 4.3, HCO3-: 5 mmol/L, pO2 10.7 kPa (n=10.0-13.3), sat 95%. 

Na: 142, Chl: 115. Albumine 40. Wat wil je nu weten?

1. Anion gap
2. Delta - delta
3. Osmol gap
4. Urine anion - gap

Een 72-jarige vrouw is opgenomen ivm cellulitis, wv pijnstiling (paracetamol) en antibiotica (flucloxacilline). Als bijwerking ontstaat behoorlijke diarree en ontwikkelt ze vervolgens een acute nierinsufficientie.

Bloedgas: pH 7.25, pCO2 4.3, HCO3-: 5 mmol/L, pO2 10.7 kPa (n=10.0-13.3), sat 95%.

Na: 142, Chl: 115. Albumine 40. Glucose 12, ureum 12, Osmolaliteit 296.Wat wil je nu weten?

1. Anion gap
2. Delta - delta
3. Osmol gap
4. Urine anion - gap

Diagnose?

Een 72-jarige vrouw is opgenomen ivm cellulitis, wv pijnstiling (paracetamol) en antibiotica (flucloxacilline). Als bijwerking ontstaat behoorlijke diarree en ontwikkelt ze vervolgens een acute nierinsufficientie.

Bloedgas: pH 7.25, pCO2 4.3, HCO3-: 5 mmol/L, pO2 10.7 kPa (n=10.0-13.3), sat 95%.
Na: 142, Chl: 115. Albumine 40. Glucose 12, ureum 12, Osmolaliteit 296.

• Anion gap = Na - Chl - HCO3- = 142 - 115 - 5 = 22 (n=5-12)
  
• Osmol gap = 296 - (2xNa + Glucose + ureum) = 296 - (284 + 12 + 12) = -12
  
• Delta - delta = (teveel aan anion) - (tekort aan HCO3-) = (22-12) - (22-5) = 10 - 17 = -7

Diagnose?

Een 72-jarige vrouw is opgenomen ivm cellulitis, wv pijnstiling (paracetamol) en antibiotica (flucloxacilline). Als bijwerking ontstaat behoorlijke diarree en ontwikkelt ze vervolgens een acute nierinsufficientie.
Bloedgas: pH 7.25, pCO2 4.3, HCO3-: 5 mmol/L, pO2 10.7 kPa (n=10.0-13.3), sat 95%.

Na: 142, Chl: 115. Albumine 40. Glucose 12, ureum 12, Osmolaliteit 296.

• Anion gap = Na - Chl - HCO3- = 142 - 115 - 5 = 22 (n=5-12)
• Osmol gap = 296 - (2xNa + Glucose + ureum) = 296 - (284 + 12 + 12) = -12
• Delta - delta = (teveel aan anion) - (tekort aan HCO3-) = (22-12) - (22-5) = 10 - 17 = -7

Conclusie: zowel een high anion gap (met high osmol gap) als normal anion gap acidose.

Diagnose?

Een 72-jarige vrouw is opgenomen ivm cellulitis, wv pijnstiling (paracetamol) en antibiotica (flucloxacilline). Als bijwerking ontstaat behoorlijke diarree en ontwikkelt ze vervolgens een acute nierinsufficientie.

Bloedgas: pH 7.25, pCO2 4.3, HCO3-: 5 mmol/L, pO2 10.7 kPa (n=10.0-13.3), sat 95%.

Na: 142, Chl: 115. Albumine 40. Glucose 12, ureum 12, Osmolaliteit 296.

Conclusie: zowel een high anion gap als normal anion gap acidose.

1) 5-oxoproline intoxicatie (paracetamol icm flucloxacilline; berucht!)

2) en waarschijnlijk acidose agv diarree

Lekker belangrijk? Ja; bicarbonaat suppletie of niet.

Leerdoelen

Na deze cursus kun je:

• een arterieel bloedgas systematisch analyseren
• afwijkingen in een arterieel bloedgas herkennen en duiden
• de diagnostische vervolgstappen bij afwijkingen in een arterieel bloedgas noemen
• de differentiaaldiagnose bij afwijkingen in een arterieel bloedgas noemen

Stappenplan

1. pH; is er een acidemie of alkaliemie? (normaal: 7.35 - 7.45)
2. pCO2 en [HCO3-]: is er een acidose of alkalose? respiratoir of metabool?
   
   
   
3. Is er compensatie en is deze adequaat?
4. Anion gap: [Na] - [Cl-] - [HCO3-]
   
   
5. Osmol gap: gemeten osmolaliteit - berekende osmolaliteit
   
   
6. Delta-delta 

pCO2:     normaal = 5.0 - 5.6 kPa (38 - 42 mmHg)

[HCO3-]: normaal = 22-26 mmol/L

Het acute boekje: Respiratoire acidose en respiratoire alkalose

normaal vs high (ook wel: hyper- vs normochloremisch).  Normaal = 5 - 12 mmol/L

exogeen zuur (osmol gap >10) vs endogeen zuur (osmol gap <10). 2[Na]+[gluc]+[ureum]