Observeren en rapporteren

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 1-3

Observeren en rapporteren

Wat wil je leren?

Observatie

Een goed observatie heeft een aantal kenmerken.

Het is:

Doelgericht

Planmatig 

Objectief

Doelgericht

Observeren doe je niet zomaar. Je hebt er een bepaald doel mee.

Dat kan een meer algemeen doel zijn: Hoe gaat het met mijn cliënt? Treden er veranderingen op? Hoe reageert hij op een nieuwe situatie? Hoe ziet zijn omgeving eruit?

Of een specifiek doel: Hoe reageert mijn cliënt op zijn nieuwe medicijnen? Heeft hij last van bijwerkingen? Ontstaan er rode plekken nu hij de hele dag op bed ligt? Heeft hij smetplekken in zijn liezen?

Doelgericht

Als zorgverlener moet je altijd je ogen en oren open houden om veranderingen waar te nemen én weten waar je op moet letten om specifieke risico’s op tijd te onderkennen. Dus lees die bijsluiter, ken het antidecubitusprotocol van je organisatie, gebruik die risicokaart, ga naar die bijscholing over depressie en lees je vakliteratuur. Zorg dat je met kennis van zaken te werk gaat.

Planmatig werken

Observeren doe je altijd en overal, bij elk contact met je cliënt. Je hebt een neus voor het signaleren van veranderingen. Maar daarnaast plan je de risicosignalering ook bewust.

• Welke verschijnselen, symptomen of risico’s moet ik observeren?
• Wanneer kan ik dat het beste doen?
• Op welke manier doe ik dat?
• Wie betrek ik er allemaal bij?

Objectief

Objectief observeren is niet eenvoudig. Je observaties worden gekleurd door je eigen normen, waarden en achtergrond. Er zijn echter wel een aantal mogelijkheden om het zo objectief mogelijk te maken:

• Observeer met meer zorgverleners.
  
• Vraag bij de cliënt na of je observatie klopt.
  
• Vraag bij anderen na of je observatie klopt.
  
• Vergelijk observaties met uitingen van de cliënt.
  
• Herhaal het observeren.

Observatiemethoden

• Zonder meetinstrument. Je gebruikt alleen je zintuigen om de cliënt(situatie) te observeren.
  
• Met meetinstrument. Dit kan een risicosignaleringslijst zijn, maar ook een thermometer, bloeddrukmeter of teststrip.
  
• Multidisciplinaire observatie. Elke zorgverlener kijkt vanuit zijn eigen referentiekader, namelijk zijn eigen normen en waarden, eigen deskundigheid. Hoe meer verschillende personen/disciplines bij de observatie betrokken zijn, hoe vollediger het uiteindelijke plaatje wordt.

Verstorende factoren

Je bent onvoldoende alert op wat er met de cliënt en zijn omgeving gebeurt.

Je bent onvoldoende actief of gemotiveerd.

Je hebt niet voldoende kennis en/of ervaring.

Je bent bevoordeeld of handelt vanuit automatisme.

Je bent te snel met het trekken van conclusies.

Je gebruikt verouderde of inadequate hulpmiddelen.

Je richt je teveel op één aspect waardoor je de cliënt niet in zijn totaliteit waarneemt.

Je hebt geen goede relatie met je cliënt.

Rapporteren

Je doel van de zorg en handelingen die je uitvoert leg je vast in het zorgplan, een onderdeel van het zorgdossier. Iedere zorgprofessional rapporteert hier hoe het gaat met de cliënt. Hiermee is altijd alle actuele informatie beschikbaar voor betrokken zorgprofessionals, de cliënt en eventueel naasten.

Waarom is rapporteren belangrijk?

Het zorgplan en rapporteren zijn met elkaar verbonden. Het zorgplan stem je af op de wensen, behoeften en mogelijkheden van de cliënt. Je verleent vervolgens de zorg aan de cliënt zoals dat is afgesproken in het zorgplan en hierover rapporteer je weer in het zorgplan. Met een goede rapportage waarborg je de kwaliteit en continuïteit van zorg.

Voor wie rapporteer je

Je rapporteert in eerste instantie voor de cliënt en betrokken zorgprofessionals. Door afspraken goed vast te leggen geeft het de cliënt duidelijkheid over de zorg waar hij op kan rekenen. Verder kan je door te rapporteren collega's informeren over het welzijn en de gezondheidsrisico's van de client. Ook maakt het een goede rapportage het voor naasten van de cliënt gemakkelijker om op de hoogte te blijven van het welzijn en de geboden zorg aan de cliënt.

Waarover rapporteer je?

• De voortgang van doelen en acties die in het zorgplan staan.
• Bijzonderheden.
• Bij risico’s die je signaleert en incidenten. Hierbij benoem je ook wat je hebt gedaan.
• Het welbevinden van een cliënt.
• Bijzonderheden die voorkomen uit observaties voor andere disciplines.
• In het geval zorgafspraken wijzigen.

Rapporteren

https://www.wzh.nl/sites/default/files/files/WZH_Zakboekje_Rapporteren_copyright.pdf 

Rapporteren

Richtlijn

https://www.venvn.nl/media/jutbak5v/verple-1.pdf

Rapporteren

Samenvatting richtlijn

http://www.zorgleefplanwijzer.nl/images/stories/documenten/samenvattingskaart-verpleegkundige-en-verzorgende_verslaglegging.pdf

vragen

VRAGEN?