Depressie

• Geneeskunde
• WO
• Studiejaar 6

Depressieve klachten bij ouderen met cognitieve stoornissen/dementie

Vooraf

Wie heeft er ervaring met depressie bij ouderen (met cognitieve stoornissen)?

Inhoud

• Casus ter introductie
• Achtergrond
• Aanpak (als huisarts) aan de hand van een casus

Casus Somatische afdeling

Dhr. B. 63 jaar

VG: Cognitieve stoornissen (MCI), CVA, DM, HT, femur#

Zorg: al tijden somber, toenemend inactief, weinig intake, erg vermoeid, ziet het niet meer zitten, heeft een doodwens.

Medisch beleid: palliatief

Beloop

Citalopram 20 mg sinds 2019 vanwege somberheidsklachten

In april toename depressieve klachten: toen geen medicatie gewijzigd of andere interventies ingezet

--> minder gaan eten en drinken, kwam niet meer uit bed

Beloop

Gesprek met patiënt geprobeerd, lukt niet

Psycholoog betrokken, op MDO psychiatrie gezet

Observatie lijst in laten vullen door zorg

Medicamenteus: overleg volgt met psychiater

Niet medicamenteuze adviezen: proberen te activeren, naar woonkamer overdag (mag ook in bed), meer contact aanbieden vanuit activiteiten begeleiding

Beloop

1 week later urosepsis

Palliatief beleid

Overleden

Mijn vraag

Depressieve klachten bij oudere met cognitieve problemen

--> levensmoe

--> apathie

Hoe kan je goed beoordelen of iemand depressief is wanneer er geen goed gesprek mogelijk is met de patiënt?

Wat zijn de behandelmogelijkheden voor patiënten met een depressie en cognitieve klachten/dementie?

Achtergrond

Depressie bij ouderen:

• Klinisch relevante depressieve syndromen = 13-14%
• Onderdiagnostiek (schaamte/angst voor dementie)

Risicofactoren

• Cognitieve stoornissen
• Gebrek/verlies aan sociale contacten
• Lichamelijke ziektes, HVZ
• Functionele beperkingen
• Eerdere depressie
• Vrouwelijk geslacht
• Medicatie

Depressie en dementie

• Depressieve klachten <-> dementie

• Depressieve gedrag bij dementie = 40-50%
• Depressieve stoornis bij dementie = 10-20%

NHG standaard dementie

Depressief gedrag = probleemgedrag

• Methodische aanpak in 6 fasen
• Consulteer laagdrempelig een SO/ ouderenpsychiater

Probleemgedrag is alle gedrag dat gepaard gaat met lijdensdruk of gevaar voor de persoon met dementie of voor mensen in zijn of haar omgeving

Depressief gedrag

Oorzaken:

• Gevolg van cerebrale pathologie
• Omgaan met alle veranderingen
• Somatische factoren
• Omgevingsfactoren (te weinig prikkels, geen dagbesteding)

Depressief gedrag

Denk aan depressie bij:

• DSM criteria
• Sociale isolatie/terugtrekking
• Prikkelbaarheid/agitatie
• Moeite te motiveren tot eten en drinken

Aanpak

Multidisciplinaire aanpak

• Arts en psycholoog (POH-GGZ)
• Specialist ouderengeneeskunde of psychiater

Casus PG afdeling

Mw. D, 83 jr

2018 Alzheimer dementie

2019 opgenomen in verpleeghuis

Atriumfibrilleren, rolstoelafhankelijk

Cognitief stabiel, rookverslaving

Vervolg

• Sinds 2019 verblijf op PG afdeling
• Had een rookmaatje, die is overleden 1 jaar geleden
• Nu sinds aantal maanden toename van het roken en onrust
• Laatste weken: oogt somber, geen aansluiting bij medebewoners

Probleemanalyse

Fase 1:

Beschrijving en verheldering

Fase 2:

Onderzoek

Fase 3:

Probleemdefinitie

Onderzoek

Hetero-anamnese

Lichamelijk onderzoek (lab/medicatie)

Psychiatrisch onderzoek:

• NPI-Q vragenlijst
• Cornell scale for depression in dementia
• Gedragsobservaties en gesprekken met naasten
• GDS 

NPI-Q

https://www.psychiatrienet.nl/system/subcategories/pdf1s/000/053/419/original/NPI-Q_N_M_toelichting_en_vragenlijst.pdf?1396886408

Cornell

https://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/assets/measuringinstruments/meetinstrumenten_36pdf.pdf

• >8 = lichte depressiviteit
  
• >12 = matige/ernstige depressiviteit

GDS

https://www.trimbos.nl/docs/62219294-24a5-4d46-af4f-5f889d4e09c8.PDF

• MMSE>16

Casus onderzoek

Lichamelijk onderzoek gb. Oriënterend lab gb. 

Psychiatrisch onderzoek:

• Oogt somber, veel focus op sigaret en onrustig, weinig aansluiting, negatief
• Cornell score 12

Probleemdefinitie?

Behandeling

Fase 4:

Behandeldoel

Fase 5:

Behandelplan

Fase 6:

Evaluatie

Behandelplan

• Individueel behandelplan

• Niet medicamenteuze interventies

• Medicamenteuze interventies (in overleg)

Individueel behandelplan waarbij er duidelijk is wie er betrokken zijn en wie welke verantwoordelijkheid heeft.

Bij dementie altijd starten met niet medicamenteuze behandeling. Indien niet werkzaam starten medicamenteuze behandeling, eventueel eerst overleg.  

Niet medicamenteus

Psycho-educatie (mantelzorgers)

(Mediatieve) cognitieve gedragstherapie

Activerend programma:

• Plezierige activiteiten methode 
• Bewegen

Remniscentietherapie, muziektherapie etc..

Enkel uitleg en advisering zal bij mensen met dementie vaak niet volstaan, omdat initiatiefname, planning en organisatie verzwakt worden door het dementieproces. 

Mediatieve CGT

• Aanleren van gedragsbenaderingen bij mantelzorgers (problem solving)
• Bevordering van plezierige activiteiten en bewegen
• Toepassing van probleemoplossende strategieën

--> Depressieve symptomen bij patiënt significant lager

--> Ook positief effect op depressieve symptomen van mantelzorgers

Activerend programma

• Beweegactiviteiten
• Per persoon afgestemd programma

https://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/richtlijnen-dementie-depressief2.pdf

https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/plezierige_activiteitenlijst_voor_ouderen.pdf

Remniscentietherapie

• Oproepen van herinneringen door middel van voorwerpen/foto's/voedsel.
• Weinig bewijs

Medicamenteus

Advies: inschakelen ouderenpsychiater

SSRI

• Wel effectief
• "Effect is verwaarloosbaar tov placebo bij demente patiënten"

TCA

• Theoretisch dat er cognitieve bijwerkingen ontstaan
• Na overleg psychiater

Antidepressiva

SSRI:

• Citalopram 10-20mg
• 12 maanden behandelen bij 1e episode, 
• Natrium bepalen
• Vooraf lijst bijwerkingen doornemen
• Switch naar andere SSRI na 6 weken
• 2e keuze: escitalopram/sertraline

Natrium bepalen voor en na starten. Bij ontbreken van effect na 6 weken citalopram vervangen door ssri of overgaan op notriptyline. 

Duur 12 maanden bij 1e episode. Overweeg levenslang bij recidief.

TCA:

• Nortriptyline 10-25mg, ophogen tot 50-75mg
• ECG voor start
• 12 maanden voortzetten, bij recidief levenslang

Vervolg casus

Overleg psycholoog en psychiater

Medicamenteus:

• Start citalopram 5mg

Niet-medicamenteus:

• Overplaatsing afdeling
• Roken toestaan
• Activiteiten zoeken om aan te bieden

Take home message

Wees alert op depressieve klachten bij demente patiënten

Maak een goede probleemanalyse en plan van aanpak

Betrek andere disciplines (psychiater, SO, POH-GGZ)

Vragen?

Extra's

Depressogene medicatie

• Systemische corticosteroïden
• niet selectieve bètablokkers
• H2-receptorantagonisten
• NSAID's
• calciumantagonisten

Depressieve klachten, dd dementie

Depressie	Dementie
Klagen over geheugen	Bagatelliseren geheugenklachten
"Weet niet"	Confabuleren
Korte- en langetermijn geheugen aangedaan	Kortetermijngeheugen aangedaan
Beperktere cognitieve stoornissen	Uitgebreide cognitieve stoornissen
Vaak geen apraxie/afasie/agnosie	Apraxie, afasie, agnosie

Depressieve klachten, dd dementie

Bezoeken spreekuur voor depressie in de jaren voor de diagnose dementie

Het niet aanslaan van de behandeling van een depressie kan teken zijn van dementie

Depressie kan risicofactor zijn voor Alzheimer

Bronnen

NHG Dementie

NHG Depressie

Verenso richtlijn probleemgedrag bij mensen met dementie

GGZ MDR depressie addendum ouderen