Periode 3, week 3: P/T/RR - deel 1

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 1

Vitale functies; Pols, temperatuur en bloeddruk, deel 1 

Periode 3 week 3

Lesdoelen

Na deze les kun je de pols en temperatuur van de zorgvrager:

• Meten
• Interpreteren 
• En actie ondernemen bij afwijkende waarden.

Thieme Meulenhoff

Thieme Meulenhoff: Persoonlijke basiszorg

Module 8: Vitale functies en slaap-waakritme

Kop 1 : Bloedsomloop, hartslag en bloeddruk

Kop 2 : Observatie van de lichaamstemperatuur

Wat is een goede saturatie van een gezond persoon?

1. 96-100%
2. 91-100%
3. 95-100%

Welke verschillende ademhalingspatronen ken je?

Apneu

Dyspneu

Hyperventilatie

Kussmaul

Cheyne Stokes

Zuchtende ademhaling

Atactische ademhaling

Wat kan je observeren aan een ademhaling?

Geur

Neusvleugelen

Buik- of borstademhaling

Rochelen

Een pijnlijke ademhaling

Auxillaire ademhalingsspieren (extra aangesproken spieren bijv. schouders optrekken)

Bij afwijkingen dit ook rapporteren in het zorgdossier!

Waarom meten we de pols?

Het zegt iets over de pompfunctie van het hart

De hartslag geeft, samen met andere lichamelijke observatiegegevens, een indruk van de algemene lichamelijke toestand van een zorgvrager.

Het geeft een indruk van de gezondheidstoestand van de cliënt

Het meten van de pols

Het zegt iets over de pompfunctie van het hart.

Bij de polsslag kun je de volgende 4 kwaliteiten observeren:

• De frequentie van de pols: wat is het aantal slagen per minuut?
• De regelmaat van de pols: is de pols regelmatig of niet?
• De gelijkmatigheid van de pols: zijn de polsslagen gelijk gevuld?
• De spanning en volume (kracht) van de pols: is de pols al of niet heftig?

De frequentie is het aantal hartslagen per minuut. Controleer bij de zorgvrager de frequentie van de hartslag als hij in rust is; lichamelijke inspanningen geven namelijk een hogere hartfrequentie.

De normale hartfrequentie hangt af van verschillende factoren, zoals de lichamelijke conditie, de leeftijd en het geslacht.

Bij gezonde mensen is het ritme meestal regelmatig. Dat wil zeggen, de hartslagen volgen elkaar op met gelijke tussenpozen. Bij een onregelmatige hartslag volgen de hartslagen elkaar met ongelijke tussenpozen op. Een onregelmatige hartslag kan wijzen op een stoornis in de werking van het hart.

Een onregelmatige hartslag komt nogal eens voor bij kinderen en jonge mensen. Bij deze groepen versnelt de hartfrequentie bij inademing; tijdens de uitademing wordt de frequentie lager. Dit is ongevaarlijk.

Gelijkmatigheid

Als de hartslagen regelmatig en even krachtig voelbaar zijn, spreek je van een regelmatige hartslag. Onder normale omstandigheden zijn de slagen gelijkmatig. Bij hartafwijkingen kunnen de slagen ongelijkmatig zijn, niet elke slag is dan even krachtig.

Spanning en volume (kracht)

Deze twee begrippen hangen nauw met elkaar samen. De spanning is afhankelijk van de elasticiteit van de slagaders. Als deze normaal functioneren, is de spanning ook normaal. Bij een verminderde elasticiteit van de slagaders wordt de spanning groter. Het bloed bevindt zich dan als het ware in een kleinere ruimte en drukt harder tegen de wanden. Het volume is de hoeveelheid bloed die bij elke hartslag in de slagaders wordt gepompt.

Bij het controleren van spanning en volume worden de volgende termen gebruikt: 'goed voelbare hartslag' (drukpols) en 'weke hartslag'. Een drukpols is een hartslag die zeer hard aanvoelt. Dit komt voor bij bepaalde hersenaandoeningen. Een weke pols kan wijzen op een lage bloeddruk (tensie).

Het meten van de pols

Inequale pols: het hart zal niet elke keer evenveel bloed uitpompen en voelen de verschillende hartslagen bij de pols dus verschillend aan.

Equale pols: vulling van de pols is elke keer gelijk

Plaatsen om de hartslag te bepalen

1. Arteria Radialis; Pols
2. Arteria Temporalis; Slaap
3. Arteria Femoralis; Heup
4. Arteria Brachialis; elleboog
5. Arteria Carotis; Hals

Wanneer meten we de pols?

bijv. bij:

bij ernstig bloedverlies;

bij een flauwte (flauwvallen);

aandoeningen van het hart of bij hartklachten

na een operatie

algehele malaise , koorts

tijdens of na onderzoek/behandeling 

Opdracht 1

Zoek op in 2 tallen:

• Wat is de gemiddelde hartslag per leeftijdsfase?
  
• Wat betekent tachycardie?
  
• Wat betekent bradycardie?
  
• Hoelang meet je de pols als die regelmatig (regulair) is?
  
• Hoelang meet je de pols als die onregelmatig (irregulair) is?

Je hebt hier 5-10 minuten voor.

bij kinderen: 100-160 keer per minuut;

bij volwassenen: 51-100 keer per minuut.

Wanneer de hartfrequentie van een volwassene sneller is dan 100 keer per minuut is er sprake van een verhoogde hartfrequentie (tachycardie). Dit kan voorkomen in geval van:

• emoties;
• koorts (bij een temperatuurstijging van 1 °C neemt de hartfrequentie met 8-12 slagen per minuut toe);
• bloedingen;
• hartafwijkingen;
• bepaald medicijngebruik.

Wanneer de hartfrequentie van een volwassene trager is dan 51 keer per minuut is er sprake van een verlaagde hartfrequentie (bradycardie). Dit kan voorkomen:

• bij conditieverbetering;
• tijdens de slaap;
• bij braken;
• bij hersenaandoeningen;
• bij hartafwijkingen;
• na bepaald medicijngebruik;
• in een later stadium van shock..

Tel de pols:

¼ min bij regelmatige pols

1 min bij onregelmatige pols

Waarom meten we de temperatuur?

Om te kijken of de zorgvrager misschien koorts heeft en dus ziek is.

Koorts is altijd een symptoom van een lichamelijke aandoening en voor jou als verpleegkundige een belangrijk signaal.

Een lichaamstemperatuur lager dan 35,5 °C is voor jou als verpleegkundige ook reden tot actie. Net als koorts kan een ondertemperatuur het gevolg zijn van (ernstige) ziekte.

Lichaamstemperatuur bewaken

Een vitale functie van het lichaam is het constant houden van de lichaamstemperatuur.

Om deze functie te bewaken, leer je wat de temperatuur van de belangrijkste delen van het lichaam is en wat de normale waarden en de afwijkende waarden van de lichaamstemperatuur zijn.

De normale lichaamstemperatuur of kerntemperatuur ligt gemiddeld op 37 °C. Deze temperatuur kan iets variëren met het moment van de dag (’s morgens lager dan ’s avonds), door de menstruatiecyclus (na de ovulatie 0,5 °C hoger), door lichaamsactiviteit en door kleding. Er kunnen dus schommelingen optreden.

Een constante lichaamstemperatuur is voor de organen van belang om optimaal te kunnen functioneren. Wanneer organen niet optimaal kunnen functioneren, kan dit grote gevolgen hebben voor het lichaam (zelfs de dood).

Mogelijke oorzaken van een verhoogde lichaamstemperatuur zijn ontstekingen, inspanning en hormonale effecten (de overgang bij vrouwen).

De lichaamstemperatuur wordt geregeld vanuit twee temperatuurcentra. Deze bevinden zich in de tussenhersenen en in de hersenstam. (hypofyse en hypothalamus)

Wat is kerntemperatuur?

Kerntemperatuur = De kerntemperatuur is de normale lichaamstempratuur; de temperatuur die minimaal aanwezig moet zijn in het lichaam om alle vitale functies te kunnen laten werken.

Opdracht 2:

Zoek in 2-tallen op wat een normale lichaamstemperatuur is bij:

• Oudere zorgvragers
  
• volwassenen
  
• pasgeborenen

Je hebt hier 5 minuten voor.

oudere zorgvragers tussen 36,0 °C en 37,5°C;

volwassenen tussen 36,5 °C en 37,5 °C;

pasgeborenen tussen 35,5 °C en 37,5 °C.

De lichaamstemperatuur kan van plaats tot plaats verschillen. De buitenkant van het lichaam (de huidoppervlakte en de ledematen) is vaak wat kouder. Plaatsen met een actieve stofwisseling, zoals de lever en de actieve spieren, zijn iets warmer.

De lichaamswarmte ontstaat door de verbranding van voedingsstoffen. Is er te veel warmte, dan verlaat de overtollige warmte het lichaam via de huid door zweten. Bij te weinig warmte gaat er minder bloed naar de huid, waardoor er minder warmte wordt afgegeven.

In principe is er dus een evenwicht tussen de productie en de afvoer van warmte.

Meting lichaamstemperatuur 

Soorten thermometers; 

• Digitale thermometer; 
• Infrarood oorthermometer 
• Infrarood hoofdthermometer.

Plaatsen om te meten:

• rectale meting: meten in de anus;
  
• orale meting: meten onder de tong;
  
• axillaire meting: meten onder de oksel;
  
• femorale meting; in de lies
  
• tympanische of aurale meting: meten in het oor; via voorhoofd of slaap

• Digitale thermometer; De nauwkeurigheid van deze thermometer is goed en de duur van meten varieert van 1 tot 3 minuten. Je kunt temperatuur rectaal meten, onder de oksel of via de mond. Een rectale meting is het meest betrouwbaar. 
• Infrarood oorthermometer: Een oorthermometer meet met een infraroodsensor de warmtestraling van het trommelvlies. Deze digitale meting in het oor heeft als voordeel dat al na enkele seconden de temperatuur op het display verschijnt. Deze manier wordt als betrouwbaar gezien. Het nadeel is dat de uitslag wordt beïnvloed door de aanwezigheid van oorsmeer, of als de gehoorgang wat bochtig verloopt. Om hygiënisch te werken moet je plastic beschermkapjes gebruiken die je na iedere meting moet vervangen.  
• Infrarood hoofdthermometer: Een thermometer waarmee contactloos infraroodstraling wordt gemeten, is een hoofdthermometer. Het hoofd reageert snel op temperatuurschommelingen en is daarom geschikt om de temperatuur te meten. Je kunt de thermometer voor het voorhoofd houden en de warmte wordt in één seconde door de sensor opgepikt. Het nadeel is dat de temperatuur wordt beïnvloed door warmte in de omgeving en zweet door inspanning.

Op de eerste vier plaatsen kun je een elektronische (of digitale) thermometer gebruiken. Voor het oor of het voorhoofd heb je een infrarode digitale thermometer nodig.

elektronische (of digitale) thermometer: de tip (meetpunt) van de thermometer bevat een sensor.

infrarode digitale thermometer: de infraroodsensor meet de temperatuur van een bepaald punt van het lichaam (bijvoorbeeld het trommelvlies) en brengt deze op een display in beeld.

Zit er een verschil in temperatuur bij het meten op verschillende plaatsen?

1. Ja
2. Nee

Het verschil in lichaamstemperatuur 

Meetmethode v.s. afwijking ten opzichte van rectale meting

Rectaal = 0 graden

Oraal = 0,3 graden

Axillair = 0,5 graden

Aurale = 0,5 tot 0,7 graden

De rectale temperatuurmeting is een betrouwbare methode en heeft daarom vaak de voorkeur. Kies een andere methode als rectale meting niet mogelijk is, bijvoorbeeld bij een zorgvrager met aambeien of een kraamvrouw die ingeknipt is.

Onderzoek heeft aangetoond dat de oorthermometer ook zeer betrouwbaar is. Veel instellingen gebruiken tegenwoordig de aurale of tympanische meting, omdat deze ook tijdbesparend en hygiënisch is.

Meting bij het oor richt je op het trommelvlies. Dit ligt relatief dicht bij de hypothalamus (temp. reg). Hierdoor worden veranderingen in de temp. sneller gemeten dan elders.

Nadeel: foutgevoeliger dan rectaal, omdat het niet altijd lukt om de thermometer goed op het trommelvlies te richten

Opdracht 3

Werk de volgende vragen in tweetallen uit:

• Wat de afwijkende waarden voor lichaamstemperatuur zijn;
  
• Wat kan de redenen hiervan zijn;
  
• Welke fasen er bij temperatuurstijging zijn;
  
• Wat zijn de verpleegkundige aandachtspunten per fase?

1. verhoging: 37,5 °C tot 38 °C

Koorts: tussen 38 °C en 41 °C

hyperthermie: hoger dan 41 °C. Veel processen in het lichaam werken dan niet goed meer, waardoor een levensbedreigende situatie kan ontstaan;

Onderkoeling: lager dan 35 °C. Dit kan voorkomen bij onderkoeling bij alcoholisten, bij verwarde zorgvragers, bij oudere zorgvragers, bij pasgeborenen en door verdrinking en bevriezing.

We spreken van ondertemp. als de temp lager is dan 36°C

2. Door:

Omgevingsfactoren

Menstruatiecyclus

Tijdstip van de dag

Huidoppervlakte

Lichaamsactiviteit

Kinderen: naarmate ze kleiner zijn, relatief groter huidoppervlakte. Hoe kleiner hoe sneller ze afkoelen.

Koorts kan optreden bij verschillende lichamelijke aandoeningen, bijvoorbeeld:

infectieziekten;

ontstekingsprocessen;

uitdroging;

hersenaandoeningen;

wonden;

trombose;

verhoogde schildklierwerking.

De lichaamstemperatuur kan door verschillende oorzaken toenemen:

•Het lichaam is niet in staat alle geproduceerde warmte kwijt te raken (bij mensen die sporten op een klamme dag; bij actieve, dik geklede kinderen; en bij mensen die onder veel dekens slapen).

•Door ziekte loopt de temperatuur gemakkelijk op. Geringe activiteit en emoties leiden al tot een temperatuurstijging. Dit komt vaak voor in de herstelfase van infectieziekten. De temperatuurwisseling is dan meer dan 1 °C.

•Het temperatuurregulatiecentrum (in hypothalamus in de hersenen) is hoger afgesteld. Dit gebeurt door stoffen die bij een ontstekingsproces door de witte bloedcellen worden aangemaakt. Ook grote hoeveelheden bloedafbraakproducten of stoffen uit gezwellen kunnen het temperatuurregulatiecentrum in de hersenen beïnvloeden. Verder kan de temperatuur stijgen na een hersenbloeding, een hersenschudding of door sommige medicijnen.

3. Fase 1: in deze fase wordt de huid bleek en droog en ontstaat er soms kippenvel (als temp snel stijgt). De zorgvrager klaagt over kou en voelt zich ziek.

Fase 2: het lichaam heeft de ‘gewenste’, hoge temperatuur bereikt. De huid is dan tijdelijk rood en droog. De zorgvrager voelt erg warm aan en moet zijn warmte kwijt.

Fase 3: als de zorgvrager aan de beterende hand is, zal in deze fase de temperatuur gaan dalen. Het lichaam moet dan veel extra warmte kwijtraken

4. F1: koude stadium. De zorgvrager rilt van de kou, ligt te klappertanden en te schudden in bed. Als verpleegkundige pas je warmte toe, met een extra deken of een kruik.

F2: Warmtestadium. Er is sprake van een acute temperatuurstijging. De zorgvrager is onrustig en angstig. Als verpleegkundige stel je de zorgvrager gerust en voorkom je extra temperatuurstijging door de materialen om warmte toe te passen, weer te verwijderen.

F3. Transpiratiestadium. De zorgvrager gaat sterk transpireren, waarbij de lichaamstemperatuur daalt. De zorgvrager heeft een bleke gelaatskleur, een snelle pols en het klamme zweet staat op zijn voorhoofd. Als verpleegkundige zorg je er in deze fase voor dat de zorgvrager droge kleding en beddengoed heeft, voldoende drinkt, omgevingstemp tussen 16-18 °C, mondverzorging

Huiswerk

Thieme Meulenhoff: Persoonlijke basiszorg

Module 8: Vitale functies en slaap-waakritme

Kop 1 : Bloedsomloop, hartslag en bloeddruk

Kop 2 : Observatie van de lichaamstemperatuur