Module 19 Klinisch redeneren

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 4

Module 19: klinisch redeneren

Casus 

Mw. is 53 jaar, woont samen met haar man en 2 kinderen in Delft. Mw. is caissière bij de Jumbo. Haar kinderen wonen nog thuis. Mw. geeft zelf aan dat ze vorige week nog alles kon, maar gezien haar conditie is dit een vraagteken. Naast de gespannen buik heeft mw. flink oedemateuze benen waaruit het li-been vocht lekt en het re-been fors rood is op het scheenbeen. Mw. heeft geen relevante voorgeschiedenis.

Mw. is op 3G MDL/GE opgenomen met het hoofdprobleem gedecompenseerde levercirrose met daarnaast flinke oedemateuze benen.

Wat is levercirrose?

1. Verlittekening van de lever
2. Langdurige schade aan de alvleesklier
3. Schade aan de nieren
4. Wordt veroorzaakt door het eten van teveel suiker

Hoe ontstaat o.a. levercirrose?

1. Chronische hepatitis A-infectie
2. Veroorzaakt door het eten van pittig voedsel
3. Het drinken van te veel water
4. Overmatig alcohol misbruik

Om het functieverlies van de lever te compenseren, gaan de gezonde levercellen zich delen.
Hoe ziet de lever eruit bij beginnende levercirrose?

1. Hij wordt groter
2. Hij wordt kleiner
3. Hij blijft hetzelfde
4. Geen flauw idee

De littekenvorming en aantasting van de lever kan zich steeds verder uitbreiden, zolang de oorzaak niet wordt weggenomen. Het is belangrijk dit proces op tijd te stoppen. Als er te veel gezond leverweefsel verdwijnt en het bloed niet meer goed door de lever kan stromen, ontstaan er ernstige problemen. Welke problemen zijn dat?

1. Leverfalen
2. Nierfalen
3. Hartfalen
4. Geen idee

Complicaties levercirrose 

• Leverfalen: Naarmate de cirrose vordert, kan de lever steeds minder goed functioneren, wat kan leiden tot leverfalen.  Dit kan resulteren in ernstige symptomen zoals geelzucht, verwardheid, bloedingen en vochtophoping in de buik.

• Portale hypertensie: Levercirrose kan leiden tot verhoogde druk in de poortader, de grote ader die bloed van de darmen naar de lever transporteert. Dit kan leiden tot complicaties zoals spataderen in de slokdarm en maag, die kunnen bloeden en levensbedreigend kunnen zijn

• Hepatische encefalopathie: Wanneer de lever niet goed functioneert, kunnen giftige stoffen zich ophopen in het bloed, waardoor de hersenfunctie wordt aangetast. Dit kan leiden tot verwardheid, geheugenproblemen, verminderde concentratie en in ernstige gevallen tot coma.

Stap 1: oriëntatie op de situatie

Wat ik observeer is een onverzorgde sombere vrouw die oncomfortabel in bed ligt met een gespannen en bolle buik.

Mw. is alert en adequaat. Pijnscore van 8 aan over de gehele buik en onderbenen.

Mw. is kortademig door de druk op de buik. Mw. is duizelig bij rechtop zitten en met lopen. 

Mw. heeft naast haar bolle buik, hele dikke onderbenen en voeten. Het gehele linker onderbeen lekt vocht. Je hoeft alleen maar je hand erop te leggen en het vocht komt eruit. Op haar rechterscheenbeen signaleer ik een flinke rode plek van 10cm x  5cm , ik heb de rode plek afgetekend. Naast de rode plek is het rechterbeen heel erg pijnlijk. Haar rechtervoet heeft een paarse verkleuring. 

Bij het observeren viel het mij op dat mw. ongesteld was geworden. Het ziet eruit als oud bloed. Donkerbruin. Mw. heeft al 10 jaar geen menstruatie meer gehad.

Aan de hand van mijn observatie controleer ik de vitale functies door middel van een SIT.

Uitkomst SIT controle

Ademhaling van 32

Satureert 92% (ik geef 2L O2, ter conform)

Pols van 102 regulair

Bloedruk van 96/42

NRS van 8

Temperatuur van 37,5

Laatste ontlasting waren een paar keutels.

CAD met uur systeem over de afgelopen 4 uur, 15 ml urine per uur

Zou je de arts bellen aan de hand van deze SIT-controle?

1. Ja
2. Nee
3. Ik kijk het nog een uur aan
4. Lijkt mij niet nodig

Arts bellen volgens de SBAR

S: Mw. is opgenomen i.v.m. gedecompenseerde levercirrose en oedeem in beide onderbenen. Mw. ligt oncomfortabel in bed, veel pijn in de buik en haalt hierdoor oppervlakkig adem via de borstspieren.

B: Mw. heeft geen relevante voorgeschiedenis

A: Ademhaling van 32

Satureert 92% (ik geef 2L O2, ter conform)

Pols van 102 regulair

Bloedruk van 96/42

NRS van 8

Temperatuur van 37,5

Laatste ontlasting waren een paar keutels.

CAD met uur systeem over de afgelopen 4 uur, 15 ml urine per uur

R: Ik vraag de arts om mw. te komen beoordelen. Beleid arts ass: echogeleide ascitesdrainage, echo van de benen om vaatproblemen uit te sluiten, 2L O2 toedienen akkoord, wegen voor en na de ascitespunctie.

Verloop 

De arts wilt eerst uitsluiten of mw. SBP heeft. Om dit uit te sluiten wordt er ascitesvocht opgevangen en opgestuurd naar het lab voor chemie en kweek. Dit wordt CITO aangevraagd zodat we snel op de hoogte zijn van de uitslag.

SBP: Spontane bacteriële peritonitis dit is een bacteriële infectie van vrij vocht in de buik bij patiënten met levercirrose.

Mw. is naar de Radiologie voor de echogeleide ascitesdrainage. Dit is zonder problemen verlopen. Het kraantje van de ascitesdrainage is dicht tot de uitslag bekend is van de SBP.

Uitslag SBP is bekend en dit is uitgesloten, drain zak mag aangesloten worden.

De gynaecoloog wordt door de mdl arts ass ingezet.

Op welke afdeling brengen ze een ascitesdrain in?

1. Verpleegafdeling
2. Radiologie
3. Poli
4. Op de OK

Waar wordt de ascites drain geplaatst?

1. In de buikholte
2. In de lever
3. In de alvleesklier
4. In de nieren

Waarom mag een ascitesdrain niet langer dan 24 uur blijven zitten?

1. Infectie gevaar
2. Open verbinding
3. Geen idee
4. Afloop teveel vocht

Tijdens de ascitesdrainage verlies je vocht dat zich heeft opgehoopt in de buikholte, welke?

1. Eiwitten
2. Elektrolyten
3. Water
4. Glucose

Bij welke hoeveelheid ascitesvocht geef je als eerste een flesje albumine intraveneus ?

1. 2 liter
2. 3 liter
3. 4 liter
4. 5 liter

Weetje:

Bij maximaal 5 L ascitesvocht in 1 uur geef je 1 flesje albumine

 daarna 1 flesje albumine bij elke 2 liter 

(Bijv.; bij 7 liter afgelopen ascites krijgt patiënt 1 flesje bij 5 liter en 1 flesje bij 7 liter, in totaal dus 2 flesjes albumine. Bij 13 liter ascites is dit 1 flesje bij 5 liter, 1 bij 7, 9, 11, 13 = 5 flesjes albumine)

Stap 2: Mogelijk problemen in kaart brengen

Verpleegkundige anamnese

Gezondheidsbeleving en instandhouding:

Mw. heeft sinds drie weken last van ascites, 30 jan bij de MDL-arts geweest voor een echo. Mw. heeft erg dikke benen, vol vocht. Uit het linkerbeen lekt het vocht. Het rechteronderbeen is dicht, maar extreem pijnlijk. Wordt ook steeds pijnlijker. Onderbenen zijn rood en oedemateus. Sensibiliteit en motoriek in beide voeten wel intact.

Drinkt veel water, plast bijna niet, wel aandrang. Tot twee weken terug alcohol gedronken, een half pak wijn per dag. Afgelopen twee weken geen alcohol meer gedronken, daarbij geen last van ontwenningsverschijnselen. Wordt hierbij begeleid door assistent van de huisarts.

Sinds vorige week vaginaal bloedverlies, al 10 jaar geen menstruatie meer gehad.

Rol en relatie:

Mw. is getrouwd en woont samen met haar man en 2 kinderen in Delft.

Waarom plas je bijna niet bij levercirrose?

1. Door het vasthouden van vocht in het lichaam
2. Omdat de lever het urineproductieproces volledig stopt
3. Levercirrose verandert urine in gif, waardoor het lichaam het niet meer produceert
4. De lever fungeert als een opslagplaats voor urine, waardoor het niet uitgescheiden wordt

Voeding en stofwisseling:

Mw. woog voor opname 92 kg, lengte 177cm, BMI: 29.36. Mw. is sinds het ascitesvocht in de buik 10 kg aangekomen.

Mw. heeft een verminderde eetlust, zit snel vol.

Uitscheiding:

Mw. heeft last van obstipatie sinds 2 maanden. Heeft normaal gesproken 2x per dag ontlasting maar nu weinig.

Mw. plast erg weinig, voelt wel aandrang en drinkt wel veel water.

Waarom heeft mw. een verminderde eetlust?

1. De ophoping van vocht in de buikholte, kan leiden tot een gevoel van volheid en ongemak
2. Levercirrose verandert je spijsverteringssysteem in een vorm die voedsel afstoot
3. Je smaakpapillen veranderen in mini-levers, waardoor je geen honger meer hebt
4. Bij levercirrose verandert je lichaam in een vorm die voedingsstoffen uit andere bronnen haalt

Stap 3: Aanvullende observaties en onderzoeken 

Wat kan ik zelf in de gaten houden?

- Ascitesdrainage vocht afloop in de drain zak 

- Linkerbeen op het lekken van vocht

- NRS uitvragen

- Vochtintake en voedingslijst 

- Kleur huid in de gaten houden (kans op geelzucht; icterus: een gelige verkleuring van de huid en het oogwit als gevolg van een ophoping van bilirubine in het lichaam, wat wijst op leverproblemen)

- Benen op spataderen: door de verhoogde druk in de bloedvaten als gevolg van levercirrose, kunnen spataderen ontstaan, met name in de slokdarm en maag, wat een risico op bloedingen met zich meebrengt

- Veranderingen in mentale functie: Levercirrose kan leiden tot hepatische encefalopathie, wat resulteert in veranderingen in mentale functie, zoals verwardheid, geheugenverlies en problemen met concentratie

- Paarse verkleuring rechtervoet. (Bij levercirrose bestaat de kans op blauwe plekken of bloedingen: Een verminderde productie van stollingsfactoren door de beschadigde lever kan leiden tot een verhoogd risico op blauwe plekken en bloedingen)

Verband alcohol 

Als iemand door blijft drinken, sterven de levercellen uiteindelijk af en blijft er alleen nog littekenweefsel over. De lever kan niet meer goed werken. Levercirrose kan veel ernstige klachten geven:

Verhoogde druk in de bloedvaten van de lever (portale hypertensie)

Vergrote milt

Spataderen in maag, darm en slokdarm

Bloedingen

Vochtophoping in de buik (ascites)

Uitpuilende bloedvaten, aambeien

Hersenschade of Coma 

Mw. krijgt een vochtbeperking van 2L waarom is dat?

1. Bij levercirrose heb je een vochtbeperking omdat de lever verandert in een spons die al het vocht in je lichaam absorbeert
2. Een vochtbeperking bij levercirrose is nodig omdat de lever een waterfilter wordt die geen vocht meer doorlaat.
3. Bij levercirrose wordt je lichaam een woestijn en heeft het geen behoefte aan extra vocht
4. Een beperking van vochtinname kan helpen bij het verminderen van vochtretentie in het lichaam, met name in de buikholte

Er moet een vochtlijst bijgehouden worden, waarom is dat?

1. Een vochtlijst bijhouden is een eenvoudige maar effectieve manier om de vochtinname te beheren
2. Om bij te houden hoeveel alcohol mw. nuttigt
3. Bij levercirrose moet je een vochtlijst bijhouden omdat de lever een waterfilter wordt die vastlegt hoeveel vocht je consumeert
4. Omdat de lever verandert in een spons die vocht opzuigt, en je moet weten hoeveel vocht erin gaat om te voorkomen dat het gaat lekken

Stap 4: Verpleegkundig beleid bepalen 

Wat voor verpleegkundige interventies passen bij dit PES-model?

1. Ademhaling controleren
2. Zuurstof ophogen of afbouwen
3. Mw. in een comfortabele houding zetten
4. Buik omvang in de gaten houden

Stap 5: Het verloop monitoren

Mw. heeft een ascitesdrainage gehad en in de eerste 2 uur heeft de drain 4L vocht afgelopen. Nog 1L te gaan en dan moet er 1 flesje albumine (eiwitten) terug gegeven worden aan het lichaam.

Nu de drain  afloopt merkt mw. dat er minder druk op haar buik staat waardoor er minder druk op haar middenrif staat en beter kan ademhalen. Uiteindelijk is er uit de drain 4,5 l vocht afgelopen. Te weinig om albumine te geven.

Sinds haar benen gezwachteld zijn heeft haar linkerbeen nog flink gelekt. De verwachting is dat na een paar dagen het vocht meer afgedreven wordt door de druk van de zwachtels en dit minder zal lekken.

Wat is het doel van zwachtelen?

1. Vocht afdrijven
2. Zwelling verminderen
3. Wond genezing bevorderen
4. Ondersteuning bieden

CIWA- score 

Op advies van de arts is er gestart met de CIWA score. 

(Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol)

De CIWA-score is ontwikkeld om een gestructureerde beoordeling van ontwenningsverschijnselen of onttrekkingsverschijnselen mogelijk te maken en om zorgverleners te helpen beslissen wanneer medicamenteuze interventies moeten worden overwogen.

Welke vragen kan je verwachten bij een CIWA score?

1. Transpiratie
2. Angstig
3. Tremoren
4. Misselijkheid en braken

Stap 6: reflectie

Als verpleegkundige op de afdeling MDL/GE was mijn rol om de gehele zorg rondom mevrouw te coördineren. Mijn doel was om mevrouw comfort te bieden, haar symptomen te verlichten en haar te ondersteunen en een luisterend oor te bieden.

Ik ben tevreden over het coördineren van de zorg en hoe de gehele situatie is verlopen. Ik denk dat mijn rol als verpleegkundige effectief heb vervuld door mevrouw de nodige zorg en ondersteuning te bieden.