Klinisch redeneren met casus mw kolibrie les 2

• Verzorgende
• MBO
• Studiejaar 3

Klinisch redeneren

Klinisch: zichtbaar, zonder onderzoek

vb: 'klinisch' dood = geen waarneembare tekenen van leven meer

Redeneren: door na te denken, besluiten welke stappen je gaat zetten

Wat is jullie status ;)

Proces 

Het verzamelen en combineren van informatie

Het interpreteren van die informatie en daarmee: 

- kunnen oordelen

- een conclusie trekken

- een beslissing te nemen:.

Werkwijze: Wat observeer ik? Wat is er aan de hand? Gaat dit vanzelf over of moet ik ingrijpen? Wat zijn de risico’s als ik ingrijp? enz.

les van vandaag

- Casussen klinisch redeneren

Let op! 

Verzorgend redeneren kan alleen wanneer je inhoudelijke kennis en kunde (bijvoorbeeld over anatomie, fysiologie en ziektekunde) hebt. 

Deze expertise weegt mee in de afwegingen in je analyse en in de keuzes die daarop volgen!

Definitie 

Klinisch redeneren is de vaardigheid om eigen observaties en interpretaties aan medische vakkennis te koppelen, om te kunnen beredeneren welke volgende stappen genomen moeten worden in het verpleegkundig en verzorgend handelen.

Stappen klinisch redeneren

Stap 1: Er is iets aan de hand! Oriëntatie, informatie verzamelen

Stap 2: Wat is er mis met mijn cliënt? Analyseren

Stap 3: Welk aanvullend onderzoek is nodig? Extra controles

Stap 4: Wat moet ik doen? Uitvoeren

Stap 5: Wat kan ik hiervan verwachten? Vooruitdenken

Stap 6: Reflecteren. Hoe gehandeld en hoe voorkomen in toekomst? 

Wat is er mis met mijn cliënt? 

Casus mevrouw Kolibrie

Wat heb je geobserveerd? Wat is belangrijk? 

Noem de belangrijkste punten uit de casus!

Belangrijkste punten

Desoriëntatie, verwardheid, hallucinaties

Weinig eten en drinken

Temperatuur 38,5

Ademhaling en pols verhoogd

Vragen bij de anamnese aan mevrouw Kolibrie

Hoe voelt u zich vandaag? Kunt u beschrijven hoe u zich de afgelopen dagen heeft gevoeld?

Heeft u ergens pijn? Zo ja, kunt u de pijn beschrijven (bijvoorbeeld: scherp, stekend, zeurend)?

Hoe is uw eetlust en hoeveel eet/drinkt u per dag?

Hoe slaapt u? Heeft u moeite om in slaap te komen of slaapt u veel overdag?

Voelt u zich wel eens duizelig of kortademig?

Heeft u veranderingen opgemerkt in uw stoelgang of urine?

Wanneer bent u voor het laatst naar buiten gegaan of heeft u iets gedaan wat u leuk vindt?

Wat valt op tijdens de verzorging van mevrouw Kolibrie?

• Verwardheid (mogelijk acuut, gezien haar voorgeschiedenis).
• Vermoeidheid en inactiviteit; mevrouw blijft liever in bed.
• Verhoogde lichaamstemperatuur (38,5°C).
• Lage saturatie (90%).
• Verhoogde hartfrequentie (110 slagen/min).
• Hoge bloeddruk (185/90).

Wat doe je als eerste?

1. risicosignaleringen
2. wondonderzoek
3. bloedsuiker meten
4. urineonderzoek

Gegevens van andere disciplines

• Huisarts of specialist ouderengeneeskunde: Medische diagnose en eventuele wijzigingen in medicatie.
• Fysiotherapeut: Bewegingsoefeningen gezien haar verminderde mobiliteit door reumatoïde artritis.
• Diëtist: Voedingsadvies bij verminderde eetlust.
• Psycholoog: Begeleiding bij rouw en mogelijk depressieve klachten.
• Apotheker: Controle op medicatie-interacties of bijwerkingen.

Metingen verrichten met behulp van de EWS 

(Early Warning Score)

Kijk op de EWS en tel de punten op

Op hoeveel punten kom je uit?

Ademhalingsfrequentie: Al gemeten (17/min).

Hartfrequentie: Verhoogd (110/min).

Bloeddruk: Verhoogd (185/90).

Bewustzijn: Gedaald (verwardheid).

Temperatuur: Verhoogd (38,5°C).

Saturatie: Verlaagd (90%).

Schakel je direct een arts in?
EWS ?

1. Ja, want mevrouw is ernstig verward
2. Nee, een arts is niet nodig.
3. Ja, later op de ochtend
4. Nee, als de arts langs komt licht ik hem wel in.

Aanvullende informatie verzamelen

• Recent gebruik van medicatie (bijvoorbeeld pijnstillers of bloeddrukmedicatie).
• Wondjes of tekenen van infectie, gezien de koorts.
• Laboratoriumuitslagen, zoals ontstekingswaarden (CRP, leukocyten).

Gegevens ordenen

• Fysieke klachten: Koorts, lage saturatie, verhoogde hartfrequentie, hoge bloeddruk, vermoeidheid.
• Psychosociale factoren: Verlies van echtgenoot, moeite met aanpassing aan verzorgingshuis.
• Chronische aandoening: Reumatoïde artritis met pijn en mobiliteitsproblemen.
• Gedrag: Inactiviteit, geen eetlust, verwarring.

Mogelijkheden

Delier (verwardheid), door: 

- urineweginfectie, uitdroging, operatie (narcose), wondontsteking, temperatuurstijging. 

Niet logisch: hartfalen, allergie, epilepsie, bloedsuikerproblematiek, longembolie

Verbanden leggen

• De combinatie van verhoogde temperatuur, verwardheid, en lage saturatie kan wijzen op een infectie, bijvoorbeeld een luchtweginfectie of urineweginfectie. 
• De verhoogde bloeddruk en hartslag kunnen daarbij secundair zijn aan de koorts en mogelijke stress of pijn. 
• Haar psychosociale achtergrond kan bijdragen aan vermoeidheid en depressieve klachten, die haar herstel mogelijk bemoeilijken.

check/doorloop alle orgaanstelsels

Botten en spierstelsel

Ademhalingsstelsel

Hart en bloedvatenstelsel

Spijsverteringsstelsel

Zenuwstelsel (hersenen/ruggenmerg)

Huid (denk aan wond!)

Voortplantingsstelsel

Urinewegstelsel

Hormoonstelsel

Lymfestelsel

Voorlopige diagnose (PES-structuur)

• Probleem: Verminderde gezondheidstoestand met verdenking op infectie.
• Oorzaak: Mogelijk een luchtweginfectie (of andere infectie) en verergering van bestaande gezondheidsproblemen (reuma, psychosociale stress).
• Symptomen: Koorts (38,5°C), verwardheid, lage saturatie (90%), verhoogde hartfrequentie (110/min), vermoeidheid, gebrek aan eetlust, en inactiviteit.

Diagnose toetsen

Overleg met:

• Arts: Bevestiging van infectie (bijvoorbeeld urineonderzoek, bloedonderzoek, longfoto).
• Familie: Om psychosociale factoren verder in kaart te brengen (bijvoorbeeld rouw, contact met kinderen).
• Collega’s: Observaties van gedrag en vitale functies delen.

SBAR voor contact met de arts

• S (Situation): Mevrouw Kolibrie, 86 jaar, heeft koorts (38,5°C), is verward, en heeft een lage saturatie (90%). Vitale functies tonen een verhoogde hartfrequentie (110/min) en bloeddruk (185/90).
• B (Background): Mevrouw heeft reumatoïde artritis en woont in een verzorgingshuis. Ze heeft last van vermoeidheid en eetlustverlies. Verwardheid is nieuw.
• A (Assessment): Vermoeden van een infectie (mogelijk luchtwegen of urinewegen).
• R (Recommendation): Vraag om bloed- en urineonderzoek, een saturatiemeting met zuurstoftoevoeging, en een controle op een mogelijke infectiebron.

Interventies

Medische interventies:

Zuurstofsuppletie bij saturatie <90%.

Antibiotica na vaststellen van infectie.

Pijnbestrijding indien nodig.

Medicatie-aanpassing bij hoge bloeddruk.

Verzorgende interventies:

Verzorgende interventies

• Voldoende vochtinname stimuleren.
• Mobiliseren (eventueel met hulp fysiotherapie).
• Structuur in dagritme brengen.
• Observeren van veranderingen in gedrag en vitale functies.
• Signaleren van pijn en dit rapporteren.

Resultaat evalueren

• Dagelijks monitoren van vitale functies en symptomen.
• Controleren op verbetering na medische behandeling (bijvoorbeeld verbetering saturatie en afname koorts).
• Evalueren of interventies bijdragen aan verbetering van eetlust, mobiliteit, en oriëntatie.
• Overleg met familie en andere disciplines over psychosociale ondersteuning.

Pas de SBARR toe

Situation: Hoe is de situatie waarover je belt? Wat is jouw relatie tot de patiënt? Vertel kort iets over het probleem. 

Background: De opnamediagnose, lijst van medicatie, allergieën, laboratoriumuitslagen, vitale functies, eventuele voorgeschiedenis. 

Assessment: Wat is de eigen beoordeling over de situatie? Wat denk je zelf wat er aan de hand zou kunnen zijn? 

Reccommendation: Wat is de aanbeveling van jou? Wat wil je dat er gaat gebeuren? Wil je dat de arts komt? Moet er medicatie gewijzigd worden? de 

Repeat: Herhaal het antwoord van de zorgverlener nog eens om zo eventuele fouten te kunnen opsporen. 

Voorbeeld

Ik bel over mevrouw Kolibrie, kamernummer 12. Ik heb mevrouw zelf gezien. 

Haar vitale functies zijn: T 38,5, RR 185/90, Pols: 110. A:17

Ze is moe, verward, heeft geen eetlust en voelt zich slap. 

Ik denk dat ze misschien wel een urineweginfectie en/of een delier heeft.

Wil je vanochtend langskomen om mevrouw zelf te beoordelen? 

 Welke aanvullende onderzoeken wil je dat ik doe?  

Wanneer wil je opnieuw gewaarschuwd worden?

Vervolg

Op basis van onderzoeken en contact arts, onderneem je vervolgstappen. 

- Vocht- en voedingsbalans

- Risicosignaleringen 

- Extra controles

- Dochter informeren

- Zorgplan maken

Reflectie 

Was de cliënt steeds veilig? Wanneer wel en wanneer niet?

Heb je alle mogelijke handelingen en controles gedaan?

Hoe verliep de communicatie met de arts?

Wat heb je geleerd? (competenties)

Hoe vonden jullie de les?