Mevr. Dogan - Borstreconstructie met LD zwaailap

• Voeding
• HBO
• Studiejaar 3

Casus 8: Mevr. Dogan 

 

Borstreconstructie LI + 

LD zwaailap

Plastische Chirurgie

Saxion Hogescholen - HBOV G&T                       Anesthesie bij plastische chirurgie

Casusles 8 

De plastische patient

Borstreconstructie Li + LD Zwaailap

pre-per-post plastische chirurgie

Intuberen + beademing tube

Ligging en aandachtspunten

TIVA aandachtspunten + knelpunten

BIS interpretatie

Psychiatrische problematiek en cultuurverschillen + taalbarriere

alle vragen zijn welkom - geen goed/fout

Judith Postmus

Anesthesiemedewerker

Meander MC - Amersfoort

Deventer Ziekenhuis

Isala - Zwolle

Mercy Ships - Guinee 

Wat valt je op aan deze
pre-operatieve screening en casus?

Geen HB, Ht, Kruisbloed

huidige status longen, laatste bezoek longarts

wel of geen Ventolin gehad vanmorgen?

medicatie trouw en onder behandeling van psychiater?

Wat zou je voordat je begint aan deze OK nog meer willen weten?

Huidige longfunctie, HB, Ht, Kruisbloed, nuchter, allergie morfine overgevoeligheid, medicatie gehad, ventolin genomen

Film via youtube t/m 2 minuten afspelen

Plastische reconstructie

• Chemotherapie en/of bestraling? --> aantasting long-/hartfunctie en vaten
• Directe reconstructie of laattijdige reconstructie?
• Vrije transplantaten versus gesteelde transplantaten 
• Vaatweerstand, Ht, viscositeit en stollingsparameters belangrijk voor doorbloeding
• Gecontroleerde hypotensie
• Na transplantatie --> hogere bloeddrukwaarde!
• Verschil in vaatweerstand door eventuele lokale/regionale verdoving

lokale verdoving zonder adr. = vasodilatie

met adr. = vasoconstrictie

bedreiging van het transplantaat door verschil in systemische vaatweerstand a.g.v. blokkade (deze zorgt voor vasodilatatie en pijncontrole)

Gecontroleerd hypotensie om intra-

operatieve bloedverlies beperken en zicht op operatieterrein verbeteren. 

perfusie transplantaat (gesteeld optimaliseren)

60-70% van mean arteriele RR in wakkere staat is gecontroleerde hypotensie

controle RR door eventueel arterielijn en blaascatheter

(eventueel met clonidine Alfa 2 agonist)

Wat zijn de voornaamste 2 functies van b1 receptoren?

Inotropie: verhoogde cardiale contractie

Chronotropie: verhoogde hartslag

Wat zijn de 2 voornaamste functies van B2-receptoren?

Bronchodilatie

Vasodilatie; verlaging vasculaire weerstand

Slagvolume wordt bepaald door welke 3 factoren?

• Preload: mate van stretch van cardiale spiercellen

• Contractiliteit: in hoeverre kunnen de spiercellen samenknijpen

• Afterload: weerstand waartegen het bloed uitgepompt moet worden

Vragen thuisopdracht

1. Protocol ziekenhuis: Hoe ga je om met een taalbarrière?

2. Waar plaatsen we het ECG, de RR, het infuus en de SPo2?

3. Arterielijn? Blaascatheter? 2e infuus? 

1. Taalbarriere protocol per ziekenhuis

overdracht? communicatie? angstreductie?

2. Infuus: hand niet aangedane arm start + daarna voet?

ECG: armen en heup

en RR band: Start arm niet aangedane kant en daarna kuit?

Elke interventie kan risico's met zich meenemen.
Stress, infectie, onrust

Gehoor geven aan wens van patient:
gelieve geen mannen aan het bed

Ja, dit is toch de wens van de patient

Nee, hier kunnen we niet aan beginnen

Ja, maar tot dat de patient slaapt geen mannen

Nee, proberen er rekening mee te houden, maar geen garanties

Nee, dan voel ik mezelf gediscrimineerd

Ja, ze zal vast veel hebben meegemaakt.

anders: ........?

Lgb 

E3-3-2 

M3 

Ogb 

Ngoed, 

kronen voortanden boven

Wat leg je klaar voor
intubatie?

op basis van de voorgaande gegevens:

Wat leg je klaar, waar houd je rekening mee? 

Zijn er verder nog vragen in over het algemene gedeelte van de thuisopdracht?

Groep 1: COPD

KORTE MEDITATIE

zie blad: practicum longvolume FRC

afname FRC 20% bij rugligging

0

pauze 15 minuten + longfunctie filmpje

klaar zetten ppt groep 2 Medicatie

Groep 2: Medicatie

uitleg vernevelen: Zie boek blauwe blaadje

VENTOLIN/salbutamol

stimulatie beta 2 receptoren: dilatatie bronchioli door dilatatie gladde spiercellen

sympaticomimetica

selectieve beta 2 stimulantia 

Halverwege de operatie:
Re zijligging naar rugligging
Waar let je op?

Tube te niet te diep --> controle

Hoofd telt

Eerst afspreken welke kant we opgaan

Decubitus, opnieuw controle ligging 

bij draaien infuus boven houden, let op blaascatheter

Complicaties zijligging:

ventilatie-perfusie mismatch --> PEEP

positieve drukbeademing ipv negatieve drukbeademing

Recruteren longblaasjes handmatig of met machine puf-functie

Wat zie je? 

Niet altijd direct veranderend capno bij verplaatsing van de tube?

This bifid waveform represents the differential ventilation of two lungs. basically, as the ETT is positioned mainly in the right main bronchus, the airflow through the right lung is the best, and right-sided gas forms the first (brisk and steep) part of the waveform. Afterwards, one notices that there is a secondary transitional phase, which is the gas from the left lung escaping slowly up into the ETT. Of course, if the left lung was completely isolated (i.e. you have the cuff inflated in such a way as to block it totally) you would not see this waveform.

X-Thorax:

Na het positioneren

van de patiënt. 

Zijligging --> rugligging.

Wat zie je hier en wat is hier (mogelijk) gebeurd?

Hoe had je dit ook kunnen opmerken?

Hoge beademingsdrukken

Luisteren met stethoscoop (rechts wel ademgeruis, links niet)

Tube naar rechts omdat die hoek makkelijker te bereiken is, door het hart is de aftakking naar links steiler. 

Groep 3: TIVA & Remifentanyl

Allergie of overgevoeligheid of zelfs bijwerking? Veel verwarring. 

Goed uitvragen met tolk pre-operatief!!!

PECS BLOCK 1 & 2

Pectoralis nerve (Pecs) and serratus plane nerve blocks are newer ultrasound (US)-guided regional anesthesia techniques of the thorax. The increasing use of ultrasonography to identify tissue layers and, particularly, fascial layers has led to the development of several newer interfascial injection techniques for analgesia of the chest and abdominal wall. For instance, the Pecs I nerve block was devised to anesthetize the medial and lateral pectoral nerves, which innervate the pectoralis muscles.

This is accomplished by an injection of local anesthetic in the fascial plane between the pectoralis major and minor muscles. The Pecs II nerve block (which also includes the Pecs I nerve block) is an extension that involves a second injection lateral to the Pecs I injection point in the plane between the pectoralis minor and serratus anterior muscles with the intention of providing block of the upper intercostal nerves. A further modification is the serratus plane nerve block, in which local anesthetic is injected between the serratus anterior and latissimus dorsi muscles.

Wat zie je?

Wat zie je hier?

Bigeminie met PVC (uniform, regelmatig)

Bij een PVC komt de ectopische activiteit uit het ventrikel en dan hebben we dus met name een afwijkend QRS-complex. Het QRS-complex is dan verbreed met een abnormale morfologie, die niet lijkt op de morfologie van het basisritme. De afwijkende ventriculaire depolarisatie levert ook afwijkende repolarisatie op. Dit uit zich in disconcordante ST-T afwijkingen. Dat maakt een PVC op zich vrij eenvoudig herkenbaar

Bij een PVC worden de atria niet geactiveerd (tenzij er retrograde activatie is) en zal de sinusknoop dus in zijn eigen frequentie doorvuren. De impuls uit de sinusknoop komt dan wel refractaire bundeltakken tegen en zal dus niet verder worden voortgeleid, maar hij valt wel ‘volgens schema’. Wanneer we weer een frequentie van 60 slagen per minuut nemen, zal 3 sinusslagen op rij dus 3 seconden duren maar de sequentie sinusslag-PVC-sinusslag ook. Dat noemen we dus een complete compensatoire pauze en dat past bij een PVC.

Wat is een mogelijke oorzaak?

Pijn

Komt voor bij verhoogde stimulatie van het sympatisch zenuwstelsel

Pijn --> Adrenaline

Vulling van ventrikels is minder door afwezige atriale input (30%) = verminderde output --> RR?

GROEP 4

BIS 

PONV

Hypothermie

Pauze 10 min Groep 4 ppt klaarzetten

Wat zie je? Mogelijke oorzaak?

allergie?

decubitus door verkeerde polstering steunen?

brandwond door diathermie plaat?

Tijdens de operatie:

Beademingsinstellingen?

Vochtbeleid?

Bloedverlies?

Urineproductie?

Temperatuur? 

Anti-emetica?

Pijnbestrijding (per- en post)?

Ligging/decubitus?

Na de operatie:

Drainproductie?

Urineproductie?

Temperatuur?

Misselijk?

Pijn?

Psychische gesteldheid?

Reflexen --> ijsje?

Wond droog?

Waar let je op tijdens de operatie?

Waar let je op na de operatie?

Haal je een tolk of familie erbij in geval van taalbarriere? En zo ja wanneer?

Op de recovery blijft mevr. Dogan onrustig, wat kan er aan de hand zijn?

Blaascatheter

delier

pijn

onbegrip/verdriet/ptss

spierrelaxantia volledig uitgewerkt? Verlengde werking van spierverslappers?

Wat willen jullie verder nog weten?

einde presentatie!!!

eerst stukje boek blauwe blaadjes