P6-K1-W1 les 3

• Welzijn
• MBO
• Studiejaar 2

Het ondersteuningsplan in de praktijk

Functioneren en ondersteuningsbehoefte in kaart brengen

Doelen

Aan het eind  van de les kun je uitleggen hoe je een ondersteuningsplan schrijft.

Aan het eind van de les kan je benoemen  wie er verantwoordelijk is voor het plan.

Aan het eind van de les kan je uitleggen wat de rechten en plichten van zowel een persoonlijk begeleider en een cliënt zijn.

De cliënten die je straks tegenkomt, hebben soms langdurige hulp en begeleiding nodig.

Samen met de cliënt maak je een ondersteuningsplan.

In dat plan van aanpak staat wat jullie samen willen bereiken. Je analyseert de hulpvraag van de cliënt en gaat daarbij op een methodische manier te werk.

Ondersteuningsplan

Het ondersteuningsplan maakt deel uit van het professionele ondersteuningsproces.

De verpleeg-, verzorgingshuizen en thuiszorgorganisaties (VVT) hanteren het begrip zorgleefplan,

De gehandicaptenzorg spreekt van ondersteuningsplan

in de ggz noemt men het begeleidingsplan.

Wat is een ondersteuningsplan?

Persoonlijk Begeleider

Als persoonlijk begeleider ben je in de meeste gevallen ook verantwoordelijk voor het voorbereiden en opstellen van een ondersteuningsplan.

Het plan

In het plan geef je ook aan:

• welke ondersteuning de cliënt nodig heeft om de gestelde doelen te kunnen bereiken
• wie deze ondersteuning levert
• wat de actuele stand van zaken is.

Het plan

Bij mensen thuis gebeurt dit tijdens een keukentafelgesprek met de cliënt en zijn of haar partner of een andere mantelzorger.

In een instelling maak je als persoonlijk begeleider het ondersteuningsplan samen met de bewoner en zo nodig met zijn vertegenwoordiger.

Het plan

Het ondersteuningsplan komt tot stand in de driehoek van de cliënt, het sociale netwerk van de cliënt en de hulpverlener(s).

Elke partij heeft daarin haar eigen taken en verantwoordelijkheden.

Het plan

Het ondersteuningsplan komt tot stand in een dialoog, in gesprek met de cliënt zelf.

Je kijkt als persoonlijke begeleider samen met de cliënt welke ondersteuning nodig is en wat daarin mogelijk is.

Je houdt er rekening mee de cliënt zo veel mogelijk de regie en zeggenschap over zijn eigen leven te geven.

Het plan

Familie, vrienden en andere naasten spelen waar nodig en mogelijk een ondersteunende rol bij het opstellen en de uitvoering van het ondersteuningsplan.

Zij kunnen ook een deel van de ondersteuning voor hun rekening nemen.

Natuurlijk is het soms juist niet wenselijk dat mensen uit het netwerk een taak krijgen. Denk aan een vriend die verslaafd is en in plaats van ondersteunend juist belemmerend kan werken.

Het plan

Het ondersteuningsplan:

is begrijpelijk, overzichtelijk

Persoonlijk

Flexibel

toekomstgericht;

sluit aan bij de wensen van de cliënt;

bevordert de eigen regie, zelfredzaamheid en kwaliteit van bestaan;

is toegankelijk voor de cliënt.

Rechten en plichten

Een cliënt heeft verschillende rechten.

Dit geeft jou bepaalde verplichtingen waarmee je rekening moet houden bij het uitoefenen van je beroep.

Zo ben je als zorg- of hulpverlener verplicht zo snel mogelijk na de aanmelding een bespreking met de cliënt te organiseren en binnen zes weken het resultaat van die bespreking vast te leggen in een ondersteuningsplan.

Rechten van de cliënt

• Recht op toestemming. Een hulpverlener moet aan een cliënt die ouder is dan 16 jaar en wilsbekwaam is, toestemming vragen voor de inhoud van het plan.
• Recht op informatie. Voordat een cliënt toestemming geeft voor het ondersteuningsplan of een wijziging ervan. moet hij eerst door de hulpverlener worden geïnformeerd. Daarbij moet de hulpverlener rekening houden met het niveau en taalbegrip van de cliënt.

Rechten van de cliënt

• Recht op privacy. Een cliënt moet erop kunnen rekenen dat niet iedereen zomaar inzage heeft in zijn ondersteuningsplan en dat de hulpverleners zorgvuldig met gevoelige informatie omgaan. Je hebt namelijk een geheimhoudingsplicht. Dit wil zeggen dat je persoonlijke informatie over de cliënt niet mag delen met anderen die niet bij de zorg of hulp betrokken zijn, behalve als er een wettelijke verplichting is om die informatie te delen.
• Recht op inzage. Elke cliënt heeft het recht om zijn ondersteuningsplan in te zien.

Plichten van de cliënt

• Zo is een cliënt die hulp of zorg ontvangt, verplicht zo goed mogelijk mee te helpen aan het nakomen van de afspraken en alle informatie te geven die nodig is voor het opstellen van het ondersteuningsplan.
• Doet de cliënt dit niet, is hij gewelddadig naar de hulpverlening of zorgverleners toe of zijn er andere ‘gewichtige redenen’, dan kun je na een aantal waarschuwingen de begeleiding of behandeling stopzetten.
• In zo’n geval moet wel duidelijk zijn dat er geen sprake is van wilsonbekwaamheid bij de cliënt.

Je hebt als persoonlijk begeleider veelal de regie over het ondersteuningsplan.

Wat zijn daarbij zoal jouw taken?

Taken persoonlijk begeleider

• Vooraf voer je gesprekken met de cliënt om de ondersteuningsbehoeften in beeld te brengen. In het gesprek kijk je naar iemands wensen, interesses, voorkeuren en ambities. Je betrekt daarbij ook het sociaal netwerk van de cliënt en hebt daarnaast overleg met andere professionals, zoals je collega’s, de huisarts en therapeuten.
  

Taken persoonlijk begeleider

• Wanneer het ondersteuningsplan vaststaat, start de uitvoering van de geplande ondersteuning. Alle professionals moeten weten welke afspraken met de cliënt zijn gemaakt. Als persoonlijk begeleider die het ondersteuningsplan heeft opgesteld, ben je hiervoor verantwoordelijk. Je informeert de andere betrokkenen en gaat na of iedereen volgens de afspraken werkt. Een digitale cliëntagenda kan hierbij handig zijn. Met de agenda is het mogelijk het werken volgens het ondersteuningsplan te kunnen toetsen, bewaken en waar nodig bij te stellen. Als begeleider moet je in deze fase vooral de afspraken uitvoeren en met de cliënt werken aan de doelen die in het ondersteuningsplan zijn opgenomen.
  

Taken persoonlijk begeleider

• Je bent ook verantwoordelijk voor een juiste rapportage over de voortgang
• Verder heb je een signalerende rol: als een doel niet gehaald kan worden of er verandert tussentijds iets, dan pas je dat aan in het begeleidingsplan.

Taken persoonlijk begeleider

• Kortom, je bent de spil bij de voorbereiding, het bespreken, uitwerken en uitvoeren van het ondersteuningsplan.
  
• Je betrekt het sociale netwerk bij het plan en zorgt voor de communicatie tussen verschillende disciplines binnen de organisatie.
  

Afspraken in het ondersteuningsplan

• Een ondersteuningsplan is niet te verwarren met een dossier waarin informatie verzameld is.
• In het plan staan afspraken afgestemd op wat een cliënt wil, kan en nodig heeft.
• Deze zijn gericht op het in stand houden of verbeteren van de kwaliteit van leven van de cliënt.
• In het ondersteuningsplan staat aangegeven wie of wat behulpzaam kan zijn bij het nakomen van de afspraken (wie doet wat en wanneer) en het behalen van de omschreven doelen, en wie daarvoor verantwoordelijk is.

Afspraken in het ondersteuningsplan

• Welke doelen er worden gesteld voor welke periode.
  
• Op welke concrete wijze de hulpverlener en cliënt de gestelde doelen proberen te bereiken.
• Wie verantwoordelijk is voor de verschillende onderdelen van de hulpverlening.
• Op welke wijze afstemming plaatsvindt tussen meerdere professionals, en wie de cliënt op die afstemming kan aanspreken.
• Met welke frequentie en onder welke omstandigheden de persoonlijk begeleider de ondersteuning in samenspraak met de cliënt zal evalueren en actualiseren.

Digitaal ondersteuningsplan

• Het papieren begeleidingsplan in een map wordt steeds vaker vervangen door een digitaal plan.
• De cliënt kan met een digitaal ondersteuningsplan ook gemakkelijk zelf aan de slag door het aanvinken van keuzemogelijkheden. Of hij kan in cijfers een beeld geven van zijn situatie.
• Een huisarts of medewerker van de thuiszorg kunnen toegang krijgen tot het digitale ondersteuningsplan.

Wat zijn de voordelen van een digitaal ondersteuningsplan?

Voordelen

• Een groot voordeel is dat je met het digitale ondersteuningsplan in één oogopslag kunt zien wat er speelt bij een cliënt en wie erbij betrokken zijn.
• Een cliënt hoeft daardoor niet steeds zijn verhaal te doen.
• Het digitale ondersteuningsplan kan op elk moment van de dag worden ingekeken en is altijd actueel.
• Een cliënt kan meteen zien hoe zijn voortgang is op bijvoorbeeld het gebied van zelfredzaamheid.