Klinisch redeneren les ROS 16

• Klinisch redeneren
• MBO
• Studiejaar 1,2

Klinisch redeneren

Les 1

Lesdoelen

• De student kan benoemen wat er met klinisch redeneren wordt bedoelt
  
• De student kan de beginselen van de 6 redeneer stappen uitleggen en herkennen in het zorgproces.
• De student kan het verschil tussen directe en indirecte gezondheidsproblemen benoemen.

Digibib

VP-B-K1-W1

Onderkent bestaande of dreigende gezondheidsproblemen

Directe in indirecte gezondheidsproblemen

Directe gezondheidsproblemen

Direct van invloed op het welbevinden/voortbestaan in stand houden van evenwicht van de mens. Zonder snelle/directe behandeling is het levensbedreigend.

1) Slagaderlijke bloeding, die ik niet stelp, dan ga ik hieraan dood

2) Als ik in mijn slaap een hypo krijg en dit wordt niet opgemerkt, dan wordt ik niet meer wakker. 

Indirecte gezondheidsproblemen

 Kunnen bij niet behandelen wel voor veel problemen zorgen, maar zijn primair niet levensbedreigend.

1) Een dementerende patiënt die een gebroken gebitsprothese heeft en hierdoor weigert te eten of drinken. 

2) Als ik na een operatie niet uit bed wil komen ivm pijn of schaamte lichaam.

 

Primair gezondheidsprobleem is overgewicht

Secundaire gezondheidsproblemen.

Slijtage gewrichten.

Diabetes

Hart en vaat problemen.

Psychische klachten

Kortademigheid

Slaap stoornissen

Dit betekent klinisch redeneren volgens mij:

Klinisch redeneren

* De eerste indruk die je van iemand hebt

* Onderbuikgevoel

*Beoordeling op basis van vakdeskundigheid

*Er is iets aan de hand......

Klinisch redeneren 

Dit doe je continue als verpleegkundige:

- Theorie koppelen aan praktijk

- Volgens een methode gegevens analyseren en acties uitzetten op een systematische manier. 

Het doel van klinisch redeneren is om onderbouwd tot een beslissing te komen welke zorg voor een zorgvrager nodig is.

Wat staat er in de boeken wat KLINISCH REDENEREN is?

Klinisch redeneren is de vaardigheid om eigen observaties en interpretaties aan medische kennis te koppelen om zodoende te beredeneren welke volgende stappen je moet nemen in je verpleegkundig handelen.(Jungen,2007)

Waarom is klinisch redeneren zo belangrijk?

Stappen & redeneerhulpmiddelen bij het proces van klinisch redeneren

-Stap 1: Oriënteren op situatie (bijv. SBAR/EWS/ABCDE)

Stap 1a: informatie verzamelen, stap 1b: risicoanalyse,  stap 1c: collega informeren indien nodig

-Stap 2: beoordelen van je observaties/Mogelijke problemen in kaart brengen (klinische probleemstelling en omschrijving zorgprobleem)

-Stap 3: Analyseren/Aanvullende observaties en onderzoeken (bijv. observatielijst of meting)

-Stap 4: Vaststellen en plannen van interventies/ Verpleegkundig beleid (PES/SMART)

-Stap 5: Uitvoering/Verloop monitoren (SOAP)

-Stap 6: Evaluatie

 En nu ………… oefenen!!!

Casus

Je loopt stage op de revalidatie afdeling in een verpleeghuis.

's morgens kom je op de kamer van Mw. Slien.

Mw Slien is een 80 jarige dame, die in het verpleeghuis opgenomen is om te revalideren na een heup operatie (collumfractuur). Mw Slien is bekend met Alzheimer een beginnend stadium.

Mw. Slien ligt met rode wangen in bed en plukt aan haar deken. Ze lijkt anders op je te reageren.

Mw Slien geeft zelf niet duidelijk aan wat er aan de hand is en waar ze last van heeft.

Pak de 6 stappen erbij en probeer de gegevens te ordenen, wat hoort bij welke stap?

Stap 1: oriëntatie
Hoe gaat het met haar, wat is er aan de hand?

Stap 1 Oriëntatie. 

Mw. Slien ligt met rode wangen in bed en plukt aan haar deken. Ze lijkt anders op je te reageren.

Mw Slien geeft zelf niet duidelijk aan wat er aan de hand is en waar ze last van heeft.

Stap 2: Beoordelen van je observaties en mogelijke problemen in kaart brengen
Welke dd (differentiaal diagnose) denk je aan?

Stap 2: Beoordelen van je observaties (je maakt een klinische probleemstelling)

Mw Slien is een 80 jarige dame, die in het verpleeghuis opgenomen is om te revalideren na een heup operatie (collumfractuur). 

Mw Slien is bekend met Alzheimer een beginnend stadium.

Mw. Slien ligt met rode wangen in bed en plukt aan haar deken. Ze lijkt anders op je te reageren.

Mw Slien geeft zelf niet duidelijk aan wat er aan de hand is en waar ze last van heeft.

DD/ zorgprobleem:

Hypoactief delier bij UWI of wondinfectie (heup ok)

Waarom denk ik aan een infectie? Omdat ze met rode wangen in bed ligt. Waarom denk ik aan een hypo actief delier erbij? Omdat ze plukkerig in bed ligt, en Alzheimer heeft wat een grotere kans geeft op het ontwikkelen van een delier.

Stap 3: Analyseren
Welke onderzoeken heb je nodig om je dd te kunnen bewijzen?

Stap 3: Analyseren.

Hypoactief delier bij UWI of wondinfectie (heup ok)

De temp, pols en RR en saturatie opnemen

Kijken naar de wond, of deze rood en gezwollen, pussig is en evt. wondkweek afnemen

Urine afnemen voor onderzoek

Stap 4: Vaststellen en plannen van interventies.
Wat gaan we doen?

Stap 4: Vaststellen en plannen van de interventies/ verpleegkundig beleid

1) Je neemt de temperatuur op. (deze is 39.2)

2) Je meet de bloedruk(130/89) en de pols(110), sat 91%

3) Je kijkt naar de heupwond of deze rood/dik/warm/pussig is, evt wondkweek afnemen

4) Je neemt urine af voor onderzoek (sticken of naar laboratorium)

Stap 5: Uitvoering
Wat kan ik verwachten en waar moet ik op letten?

Stap 5: Uitvoering en verloop monitoren

Je gaat Mw Slien extra laten drinken, i.v.m. koorts iedere graad verhoging is 350 ml extra vocht nodig. (uit les AFP S1.13)

Je controleert regelmatig de bloeddruk pols en temp en saturatie (want koorts verhoogt de zuurstofbehoefte S1.13 AFP)(en hoe je deze afneemt weet je uit leerjaar 1 vitale functie toets en wat de normaalwaarde zijn uit G10 t/m 15 AFP) 

Je gaat Mw Slien zuurstof geven. Je gaat Mw Slien zo goed mogelijk ondersteunen bij haar hypo actieve delier (AFP G07 leerjaar 1) voldoende rust en uitleg geven

Stap 6: Evaluatie

Je ziet dat haar koorts daalt met de AB en de PCM. Je begon met 39.2, in de ochtend. Om 12:00 uur was deze 38,5 en in de avond 37,9. De RR blijft rond de 130/89 en de pols is van 110 gedaald naar 90. Je hebt Mw Slien zuurstof gegeven en de saturatie is van 91% in de ochtend gestegen naar 97%.

De uiterlijke kenmerken van hypo actief delier, worden minder en Mw Slien lijkt beter te snappen wat er aan de hand is. Na overleg met de arts, houden we dit beleid aan. Voor een goede nachtrust wordt besloten om de controles bij bijzonderheden in de nacht af te nemen en anders pas met het rondje van 7:00 uur.

Afsluiting

Je hebt je nu bezig gehouden met de beginselen van het klinisch redeneren. Dit komt nog veel terug in je verdere opleiding maar vooral op je werk. Een groot gedeelte van je werk bestaat straks uit klinisch redeneren.

Vragen???