Hoe stel ik een rapportage op in de zorg?!

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 4

"Hoe stel ik een zorgrapportage op ?!"

Inhoud 

> Mijn presentatie zal 15 minuten duren en hierin ga ik onderstaande vertellen.

> Leerdoelen presentatie.

> Doel en belang van het rapporteren in de praktijk.

> Wat is de SOAP methode en hoe pas je deze toe?

> Voorbeeld 

> Wetgeving 

> Leerdoelen behaald ? 

> Afsluiting, Conclusie en vragenrondje.

>  literatuurlijst

Leerdoelen

Aan het einde van mijn korte maar krachtige presentatie zijn jullie in staat :

• Het doel van het rapporteren te benoemen.
• Het kunnen benoemen waar een schriftelijke aan dient te voldoen.
• Het verschil kunnen benoemen tussen een volledige en onvolledige rapportage.
• De betekenis van de letters SOAP te benoemen deze methode  toe te passen.

Doel en belang van rapporteren in de praktijk

 Rapporteren is van belang voor het vaststellen, verlenen, voortzetten, evalueren, overdragen en

controleren van de zorg van de client.

Doel van rapporteren is: 

• waarborgen van de continuïteit en kwaliteit van de zorg en van een goede samenwerking
  
• kunnen reconstrueren van een gang van zaken
  
• voorkomen van fouten
  
•  honoreren van de rechten van de cliënt >  (artikel 7:454 BW, artikel 7:455 BW)
  
•  afleggen van verantwoording over het handelen
•  https://www.zorgvoorbeter.nl/zorgpleefplan/rapporteren#Richtlijn-voor-goede-verslaglegging 

Dit is een rapportage waar niemand wat mee kan !!

Wat zie je ? en wat schrijf je op?

S = Mw. zegt jeuk te ervaren onder haar borsten

O = Rode plek zichtbaar onder rechter borst , om de grote rode plek enkele kleine rode plekjes aanwezig.

Huid is ontveld.

A= Het lijkt erop dat er sprake kan zijn van smetplekken maar het kan ook een schimmelinfectie zijn vanwege de jeuk

P=  onder borst goed gedroogd , ingeklopt met zink en afgedekt engels pluksel.

dagelijks monitoren en bij verergering actie > arts 

Waar moet een schriftelijke rapportage aan voldoen ?

• Eenduidig (voor iedereen) > denk aan mantelzorger/client
•  Objectief
• Concreet
• Zorgvuldig
• Hoofd en bijzaken scheiden 

Introductie SOAP methode 

• Wat houdt de SOAP methode in ?
• Wat is de SOAP methode 

Wat houdt rapporteren volgens de SOAP methode precies in?

De SOAP is een methodische manier van rapporteren die ervoor kan zorgen dan kort maar duidelijk het zorgmoment kan omschrijven in je rapportage zonder eigenlijk '' iets te missen''

Het gebruiken van de SOAP methode geeft vaak een duidelijk beeld /overzicht van de gegeven zorg en is helder voor collega, familie en andere disciplines. 

SOAP

•  Het is een methode om goed  en objectief te rapporteren 
•   De letters staan voor Subjectief – Objectief – Analyse – Plan van aanpak. 
•  Je noteert de subjectieve en objectieve waarnemingen, maakt daaruit een analyse en formuleert je plan van aanpak in de vorm van acties
• Vanuit de SOAP-rapportage wordt het zorgplan weer bijgewerkt, waardoor je altijd actuele zorgplannen hebt. Dit voorkomt fouten en onduidelijkheden in de uitvoering van het verpleegkundig beleid bij de client.

S = Subjectieve gegevens

O = Objectieve gegevens

A = Analyse

P = Plan

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP

Subjectief:

Mevrouw weigerde haar middag-medicijnen en zei dat ze ze niet meer wilde hebben. 

Objectief:

Werd onrustig en raakte van streek.

Analyse: 

Weigert in de regel geen medicijnen, maar ik heb pas kort geleden met mevrouw kennisgemaakt en ze kent me niet goed.

Plan:

Ik zal wat tijd samen met haar doorbrengen zodat ze meer vertrouwd raakt met mijn gezelschap en vraag haar of zij de medicijnen later wil innemen.

Bronnen

• Rapportage uit de praktijk 
• Zorgvoorbeter.nl
• Zorgleefplanwijzer.nl
• Verpleegkundige & verzorgende verslaglegging (V&VN)
• WZH Haaglanden zakboekje rapporteren

Raadpleeg voor meer of extra informatie de bovengenoemde EPB bronnen.