Rapporteren les 1

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 1,2

Rapportage les 1

SOAP-methode

Leerdoelen

• Je kunt benoemen wat rapporteren is en aangeven wat het doel is van rapporteren.

• Je kunt de eisen benoemen waaraan rapportage en verslaglegging moeten voldoen.

• Je kunt relevante wet- en regelgeving bij rapportage en verslaglegging benoemen.

Wat is rapporteren?

Definitie van rapporteren

Rapporteren is een ander woord voor melden of verslag uitbrengen. 

Waarom van belang?

• Belangrijk communicatiemiddel tussen jou en je collega's
• Mogelijkheid tot terugkijken
• Verantwoording afleggen

= waarborgen van de continuïteit en kwaliteit van de zorg

Verzamelen van gegevens

Zonder gegevens kun je niet rapporteren!

• Observeren: kijken, ruiken, voelen, horen...
• Vragen stellen en luisteren naar...
• Lichaamsfuncties meten;
• Andere disciplines of collega's raadplegen;
• Verpleegkundig dossier of overdracht.

                   Rapportage

• Wie rapporteert: 

Verpleegkundige, verzorgende, helpende, stagiaires en alle betrokken disciplines.

• Wat rapporteer je:

Alle informatie die belangrijk is voor goede zorgverlening

VB: hoe gaat het met iemand evt. problemen, behaalde doelen, veranderingen, wensen, afspraken ect. 

                 Hoe rapporteren?

• Mondelinge rapportage

• Schriftelijke rapportage 

Noem twee voordelen van mondelinge rapportage

Voordelen mondelinge rapportage

• Het is rechtstreeks
• Vragen kunnen direct gesteld worden 
• Er is gelegenheid om toelichting te geven bij vragen
• Spreken is vaak overtuigender
• Je ziet hoe de ander reageert op de informatie en kunt direct bespreken

Wat is een nadeel van schriftelijke rapportage?

1. Het is niet efficiënt
2. Er is geen directe feedback dus je weet niet of de informatie goed overkomt.
3. Er is beïnvloeding van anderen of door anderen
4. De kern van de rapportage gaat verloren

Schriftelijke rapportage

• Eenduidig (voor iedereen)
•  Objectief
• Concreet
• Zorgvuldig
• Hoofd en bijzaken scheiden 

SOAP

Staat voor..

S = Subjectieve gegevens

O = Objectieve gegevens

A = Analyse van het probleem

P = Plan

Bij SOEP: E = Evaluatie

https://www.youtube.com/watch?v=3BVgYG0b5Tg

Het belang van SOAP

• Meer overzicht en structuur;
• Mogelijkheden om beter te observeren;
• Biedt mogelijkheden om te analyseren;
• Dwingt tot nauwkeurigheid en volledigheid.

S = Subjectieve gegevens

Wat de zorgvrager zegt over zijn eigen belevingen.

Meneer zegt dat hij zich niet goed voelt, meneer zegt hoofpijn en buikpijn te hebben.

O = Objectieve gegevens

De directe observatie van de situatie door de medewerker. Met andere woorden: het gedrag van de zorgvrager zoals de medewerker dit waarneemt.

Meneer heeft koorts (39.1). Meneer heeft vandaag geen intake en alleen 1 glas water gedronken.

Objectief

Subjectief

Bloeddruk

Waarnemingen

Weegschaal

Vooroordelen

Individuele gevoelens

Feiten

Mooi

Urineproductie

A = Analyse

Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die je hebt verzamend.

Meneer heeft vermoedelijk het griepvirus opgelopen.

P = Plan

Hier schrijf je op wat je gedaan hebt en welke acties je uitzet naar je collega's

Graag vanavond en morgenochtend nog een keer tempratuur bijhouden en morgen de gehele dag een vochtbalans bijhouden. Voor nu 1 sub paracetamol 1000mg ingebracht om koorts te verlagen. Over uur opnieuw tempratuur meten.

Belangrijk

Wees specifiek

Niet zo..

Mevrouw ging vaak naar het toilet

Maar..

Mevrouw ging vandaag 8 keer naar het toilet, normaliter is dit 4 keer

• Gebruik geen afkortingen die niet gangbaar zijn. Schrijf zodat iedereen het kan begrijpen.

• Vermijd vaktaal. Vaktaal en moeilijke woorden zorgen ervoor dat de rapportage lastig te lezen is en daardoor onduidelijk.
  

• Maakt een situatie jouw emotioneel? Wacht nog even met rapporteren. Zo kun je op een later moment objectiever rapporteren.
  

 

• Rapporteer volgens de SOAP-methode waar dat kan en nodig is. Niet iedere gebeurtenis moet uitgeschreven volgens SOAP.

• Schrijf altijd respectvol over de client zijn of haar naaste(n).

• Noteer wat je hebt afgesproken met de client.

• Beschrijf alleen feiten en geef niet je eigen mening. Wil je toch je mening geven, geef dan duidelijk aan dat het om jouw mening gaat.

Hulpmiddelen bij rapporteren

Observatie schalen

• Pijnscorelijst
• Decubitusschaal
• DOS ( delier observatieschaal)
• SNAQ score ( voeding)

• Voor het verzamelen van gegevens gebruik je het anamneseformulier.
  
• Voor het kiezen van verpleegkundige interventies gebruik je het verpleegplan.
  
• Bij het uitvoeren van verpleegkundige zorg en/of het monitoren gebruik je het rapportageformulier.
  
• Bij het evalueren gebruik je het evaluatieformulier. Wijzigingen in de zorg verwerk je ook in het verpleegplan.

Zie It's learning

Wet- en regelgeving

Bij verslaglegging en rapportage heb je te maken met wet- en regelgeving in de gezondheidszorg. De belangrijkste wetten zijn:

• Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)
  
• Algemene verordening gegevensbescherming (AVG)
  
• Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG)
  
• Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)

Opdracht:

In een twee of drietal werk je één wetgeving kort uit:

-voor wie is de wet

-wat zijn de belangrijkste punten

Tijd 10 minuten. 

Leerdoelen

• Je kunt benoemen wat rapporteren is en aangeven wat het doel is van rapporteren.

• Je kunt de eisen benoemen waaraan rapportage en verslaglegging moeten voldoen.

• Je kunt relevante wet- en regelgeving bij rapportage en verslaglegging benoemen.