PKPD en TDM vancomycine_AIOS MMB AUMC

• Geneeskunde
• WO
• Studiejaar 6

PKPD en TDM van vancomycine

Reinier van Hest

23 januari 2025

Een neutropene patiënt (m, 67 j, 73 kg, eGFR 91, temp 38.8 C), hemodynamisch instabiel, moet starten met oa vancomycine. Welke doseringsregime adviseer je?

1. 2dd 1000 mg
2. 3dd 1000 mg
3. Oplaad 25 mg/kg, daarna 3dd 1000 mg
4. Oplaad 15 mg/kg, daarna 40 mg/kg/24 h

PKPD vancomycine: effectiviteit

Targets:

• AUC_0-24 / MIC > 400 (=AUC_0-24 > 400 bij MIC van 1 mg/l of kleiner)
• C_min als surrogaat voor AUC_0-24: 10 - 20 mg/l

Wat is het vancomcyine TDM target in het Amsterdam UMC?

PKPD vancomycine: effectiviteit

Targets:

• AUC_0-24 / MIC > 400 (= AUC_0-24 van 400 bij MIC van 1 mg/l of kleiner)
  
• Voorheen: C_min als surrogaat voor AUC_0-24: 10 - 20 mg/l
• Tegenwoordig: berekenen AUC_0-24 mbv populatie PK modellen (Bayesiaans schatten) of 1e orde PK formules

Een neutropene patiënt (m, 67 j, 73 kg, eGFR 91, temp 38.8 C), hemodynamisch instabiel, start met een oplaad vancomycine van 25 mg/kg gevolgd door 3dd 1000 mg. Welke spiegel adviseer je?

1. Dalspiegel na de oplaaddosering
2. Dalspiegel voor de 3e vancomycine gift
3. Midspiegel na de oplaaddosering
4. Midspiegel na de 3e vancomycine gift

PKPD vancomycine: effectiviteit

Targets (Rybak M. et al AmJHealthSystPharm2020):

• AUC_0-24 / MIC > 400 
• Berekenen AUC_0-24 mbv 1 (bv Cmid of C_min) of 2 (C_min+C_max) monsters en Bayesiaans schatten of 1e orde PK formules
• Monster(s) af te nemen binnen 48 h na start; na 1e gift bij eGFR<50 ml/min
• NB Target gebaseerd op evidence mbt MRSA

De patiënt (m, 67 j, 73 kg, eGFR 91) met koorts bij neutropenie blijkt een bacteremie met Staph. epidermidis te hebben, MIC is 2 mg/l. Stelling: de dosis moet verhoogd worden richting een AUC van 800, bv dmv 2000 mg 3dd; risico op nefrotoxiciteit is er pas bij AUC’s groter dan 800

1. Waar
2. Niet waar

PKPD vancomycine: toxiciteit

• Evidence grens mbt nefrotoxiciteit:
  Cmin: >15 mg/L¹ a 20 mg/L²
  AUC0-24: >600 a 800 mg*h/L^3,4
  Css: >30 mg/L⁵
• Meta-analyse: doseren obv PK-tools geeft lager risico op nefrotoxiciteit (bij targeten Cmin)⁶
• IDSA, ASHP, NVZA richtlijnen: AUC_0-24/MIC target: 400-600^7,8

1. AAC2013 2. AmJHealthSystPharm2009 3. AAC2014 4. CID2020 5. AnnIntensiveCare2011 6. AnnPharmacother2019 7. AmJHealthSystPharm2020 8. TDM-monografie.org/vancomycine

Bij de neutropene patiënt is na een oplaad van 25 mg/kg om 17.00u gestart met 3dd 1000 mg. De volgende dag wordt om 06.00u een spiegel geprikt. Die blijkt 18 mg/L. De arts-assistent vraagt je bij het MDO om advies. Wat zeg je?

1. Verhoog de dosering, bv 1250 mg 3dd
2. Verlaag de dosering, bv 1250 mg 2dd
3. Handhaaf de dosering
4. Bel de ziekenhuisapotheek

TDM van vancomycine

• Spiegels bij intermitterende toediening zijn niet "los" te interpreteren, ook niet als het wel een echte dalspiegel is, en moeten worden omgerekend naar AUC_0-24
• Voordelen: automatisch wordt rekening gehouden met steady-state en toedien- en afnametijdstippen
• Nadeel: "wel een hoop ingewikkeld gedoe. Levert dat klinisch iets op?"

Conclusie meta-analyse(s)

• "Compared to C_min doing strategies, AUC_0-24 guided dosing strategies is associated with a reduced incidence of AKI (...). The certainty remains low due to low quality of included studies"
• Veel geïncludeerde studies gebruiken C_min target 15-20 mg/L. Zou een Cmin target 10-15 mg/L een redelijk alternatief zijn voor AUC guided dosing?

Patiënt moet naar huis met iv vancomycine. Hij is mbv TDM ingesteld op 2dd 1250 mg. In de thuissituatie wordt gestart met continue toediening 2500 mg/24 h. De spiegel blijkt, 24 uur na omzetten van intermitterend naar continu, 21.5 mg/l
Stelling: Dit is een adequate therapie voor deze patiënt

1. Waar
2. Niet waar

PKPD Vancomycine: intermitterend vs continu

• Target bij continu iv: C_ss= 17 - 25 mg/l
   Css = AUC_0-24 / dosisinterval -> 400 / 24 =17 mg/l
  
  of in de casus: 21.5 mg/L = AUC_0-24 / 24 uur -> AUC_0-24 = 516 mg*h/L

PKPD Vancomycine: intermitterend vs continu

• Target bij continu iv: C_ss= 17 - 25 mg/l
  C_ss = AUC_0-24 / dosisinterval -> 400 / 24 =17 mg/l
• Geen verschil in effectiviteit (continu mogelijk minder nefrotoxisch)
• Voordelen continu iv:
  - target wordt eerder bereikt,
  - makkelijker voor thuistoediening
  - makkelijker voor TDM (81% van de C_min bij intermitterend is >1 h voor een nieuwe gift afgenomen, 61% >2 h [Neely AAC2014])

Een andere patiënt (m, 68 j, 73 kg, eGFR 41) op de verpleegafdeling start met iv vancomycine: 20 mg/kg/dag continu iv. De oplaaddosis is men vergeten. De dag na start is de spiegel 14.9 mg/L.
Wat denk je?

1. De dosis moet omlaag, bv naar 15 mg/kg/dag
2. Dosering van 20 mg/kg/dag handhaven
3. De dosis moet omhoog, bv naar 25 mg/kg/dag
4. Bel de ziekenhuisapotheek

Continue infusie vancomycine

Gebruik bij continue infusie het target Css= 17 - 25 mg/L ALLEEN als je zeker weet dat er steady-state is

Een patiënt op de ICV is ingesteld op vancomycine ivm verdenking lijnsepsis met een oplaad van 25 mg/kg en 3dd 1000 mg. Echter raakt de patient steeds meer overvuld. Stelling: door sterk positieve vochtbalans moet de dosis worden opgehoogd.

1. Waar
2. Niet waar

Een patiënt op de ICV is ingesteld op vancomycine ivm verdenking lijnsepsis met een oplaad van 25 mg/kg en 3dd 1000 mg. Echter raakt de patiënt steeds meer overvuld en is het kreat in 24h gestegen van 82 naar 160 umol/l. Stelling: door beide observaties moet de dosis worden verlaagd.

1. Waar
2. Niet waar

Vragen?