COPD

• Beroepsopleiding

Indeling 

1. pathofysiologie 

2. achtergronden

3. diagnose

4. behandeling/therapie

5. oefenvragen

COPD: 

1. Chronische bronchitis: ontsteking in kleine luchtwegen + hoest en slijmproductie

2. Emfyseem: abnormale permanente luchthoudendheid distaal terminale bronchioli én destructie parenchym

3. Obstructie kleine luchtwegen

Hoeveel procent van de rokers ontwikkelt COPD.

1. 5-10%
2. 10-15%
3. 15-20%
4. 20-25%

Noem 3 andere oorzaken van COPD

prognose/beloop

• >30jr afname van FEV1 35ml per jaar, bij COPD 60ml/jaar
• exacerbatie extra afname van 10ml/jaar
• progressieve ziekte met neerwaarte spiraal: dyspneu -> afname inspanningsvermogen -> vermijden inspanning -> afname spiermassa -> gestoorde eiwitbalans 

diagnose

Luchtwegobstructie is aanwezig bij een FEV1/FVC-ratio (na bronchusverwijding) kleiner dan het 5e percentiel (van de referentiewaarden); het gefixeerde afkappunt voor obstructie (FEV1/FVC-ratio < 0,7) is vervallen. 

Classificatie 

GOLD-stadium FEV1/FVC* FEV1

(% van voorspelde waarde) Frequentieverdeling

I. Licht < 0,7 ≥ 80 28%

II. Matig ernstig < 0,7 50-80 54%

III. Ernstig < 0,7 30-50 15%

IV. Zeer ernstig < 0,7 < 30 (of < 50 bij longfalen) 3%

* De grenswaarden van FEV1/FVC en FEV1 zijn waarden na bronchusverwijding.

De FEV1/FVC-ratio daalt met de leeftijd; bij personen > 60 jaar kan een FEV1/FVC-ratio < 0,7 fysiologisch zijn. Stel daarom de diagnose licht COPD bij personen > 60 jaar alleen na herhaalde spirometrie en in aanwezigheid van luchtwegklachten én een relevante rookhistorie of een andere risicofactor.

Behandeling

1. Voorlichting 
2. Zelfmanagement
3. Niet medicamenteus
4. Medicamenteus

Voorlichting

• Stopen met roken vertraagt achteruitgang longen 
• Infecties (viraal/bac) of luchtverontreiniging zorgen voor toename klachten (in 30% onbekend)
• Instructies over zelf verhogen medicatie bij dyspneu
• Beste resultaat binnen 3 dagen na toename klachten

COPD'ers krijgen de volgende vaccinaties aangeboden:

1. Influenza
2. Pneumokokken
3. A+C
4. Geen

Pneumokokken vaccin

• NHG richtlijn COPD: '' nut van vaccin niet gevonden''
• H&W 2017: ''wel zinvol vanaf matige ziektelast''
• Implementatie najaar 2020: 60-80jr,elke 5jr vaccinatie met PPV23
• Concreet alle 73 -79jarige uitnodiging

Noem (behalve SMR) nog 3 stappen in de niet-medicamenteuze behandeling

Zelfmanagement

• Patiënt speelt belangrijke rol
• Gezonde leefstijl
• Omgaan met lichamelijke, sociale en psychologische gevolgen
• Therapietrouw, adequaat gebruik inhalatie medicatie
• Behouden sociaal netwerk

Welk type medicijn zie je hier?

1. Poederinhalator
2. Dosisaerosol

T

butaline 4 dd 500 microg - 4000 microg (1000 microg/keer)

SAMA (short acting muscarinic antagonist)

Ipratropium 3-4 dd 40 microg 3-4 dd 20-40 microg 320 microg

Langwerkende luchtwegverwijders

LABA (long acting beta-2-agonist)

Formoterol 1-2 dd 12-24 microg 1-2 dd 12-24 microg 48 microg

Salmeterol 2 dd 50 microg 2 dd 2 maal 25 microg 100 microg

LAMA (long acting muscarinic antagonist)

Tiotropium 1 dd 18 microg 1 dd 2 maal 2,5 microg

(soft mist inhaler) 18 microg (inhalatiepoeder)

5 microg (soft mist inhaler)

Inhalatiecorticosteroïden (ICS)*

Beclometason† 2 dd 400 microg 2 dd 400 microg 1600 microg

Budesonide† 2 dd 400 microg 2 dd 400 microg 1600 microg

Fluticasonpropionaat 2 dd 500 microg 2 dd 500 microg 1000 microg

* Indicatie: alleen bij ≥ 2 exacerbaties in het voorafgaande jaar ondanks behandeling met LABA of LAMA.

† Beclometason en budesonide als monopreparaat zijn niet geregistreerd voor behandeling van COPD (off label); bij beclometason extrafijn gelden lagere doseringen; dit middel is anno 2015 relatief duur.

ICS

• Bij frequent exacerbaties (>2 pred  of AB, of zkh opname) óndanks LAMA of LABA 
• Afname van exacerbaties? --> continueren
• Geen duidelijk verschil na één jaar? --> stoppen
• Gedurende 2 jaar geen exacerbaties? --> stoppen 
• bij stoppen na 3mnd evaluaeren
• Als huisarts geen combi's langwerkend +ICS

Exacerbatie?

• ABCDE
• Instabiel? (cyanose, uitputting, verlaagd bewustzijn?) -> A1
• Stabiel? geef SABA, bij onvoldoende effect SAMA per VZK, of verneveling
• Start prednisolon 5dgn, max 14. Verhoog pufjes (liefst VZK)
• AB geindiceerd bij infectie verschijnselen, kwetsbare ouderen , of vg van noodzaak tot AB

Tijdens dienst CHP visite bij mevr B, 83jr. Sinds 4 dagen hoesten, en koorts (39,5gr), toenemend benauwd. VG: COPD-II, hypercholesterolemie en allergie voor amoxicilline. Diagnose pneumonie, wat is aanwezen medicijn?

1. Azitromycine
2. Co-trimoxazol
3. Doxycycline

Dhr Z, 62jr, komt voor controle COPD-II. 10 jaar geleden gestopt met roken. Gebruikt sinds jaren 2d 500 ug fluticason en 1dd 180 ug tiopropium. Het laatste 2,5 jaar heeft hij geen exacerbaties mee. Welk advies is aangewezen?

1. Flucitason continueren
2. Fluticason halveren, controle na 3mnd
3. Fluticason stoppen, co na 3 mnd

De huisarts wordt tijdens een weekenddienst met spoed bij dhr F, 57 jr geroepen. Hij is sinds enkele dagen toenemend benauwd. Bekend met COPD. Bij onderzoek AF 28/min, sat 82%, vrije luchtweg. Pulm; piepend verlengd experium. RR 140/85 mmhg, pols 110/min. Temp 37,8. HA wil starten met O2 en pufjes. Wat is de streefwaarde O2?

1. 90-92%
2. 94-96%
3. 98-100%

pt Z, 71 jr, COPD-II, is benauwd. AF 32/min, sat 85%, pulm; zacht geruis, expirium verlengd. Pols 102/min, rr 140/90mmhg. T38,2. HA geeft 4 puffs salbutamol en 4 puffs ipratropium per VZK. AF zakt naar 24/min, sat 91%. Wat is je vervolgbeleid?

1. Continueren SABA + SAMA, co 1 dag
2. Antwoord A + prednison
3. Antwoord A + prednison + AB

Pt Z, 68jr, ernstig COPD. Gebruikt sinds 1 maand salbutamol en ipratropium, en komt op controle. Ze is gestopt met roken, en beweegt meer. Haar klachten van dypsneu zijn verminderd, maar blijft hoesten en slijm opgeven. Verdere anamnese/LO gda. Wat pas je medicamenteus aan?

1. overstap LAMA (tiotropium)
2. toevoegen LAMA naast andere pufjes
3. toevoegen ICS

Visite bij pt Z, 73jr, bekend met COPD (FEV1 60%). pt is benauwd, niet ziek. Controles: AF 27/min, sat 88%, rr 145/85 mmhg, t37,3. Na inhalatie salbutamol per VZK knapt pt op. Aios schrijft prednisolon kuur voor. Opleider vraagt of AB geïndiceerd is, wat is juist?

1. Nee niet geindiceerd
2. CRP meting dient uitsluitsel te geven
3. Ja, wel geindiceerd

take home message

1. Ernst/diagnose COPD licht/matig/ernstig
2. ICS nooit in solo therapie, altijd naast LABA of LAMA
3. 'Relatief' laagdrempelig starten met AB in geval van exacerbatie