Medicatie in de palliatieve en terminale fase

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 3

Medicatie in de palliatieve en terminale fase

Welke medicatie wordt veel gegeven in de palliatieve en terminale fase?

Medicatie in de palliatieve en terminale fase

Deze LessonUp gaat dus over medicatie, er zijn natuurlijk ook veel niet-medicamenteuze interventies, denk daar altijd aan. deze worden echter niet in deze les besproken.

Benzodiazepine

Morfine

Antipsychotica

Dyspneu

Slaapproblemen

Pijn

Angst 

Misselijkheid

Zijn er nog meer problemen in de palliatieve en terminale fase waarvoor medicatie ingezet kan worden?

Problemen in palliatieve fase:

• pijn
  
• dyspnoe
  
• misselijkheid
  
• slaapproblemen
  
• angst

Nog meer......

• vermoeidheid
• obstipatie
• diarree
• hoesten
• delier
• hikken
• droge mond
• somberheid
• oedeem
• jeuk
• duizeligheid
• ..........

https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/algemene-principes-palliatieve-zorg/symptomen-en-syndromen

Pijn

Complex probleem

- oorzaak nog te behandelen?

- beïnvloedende factoren?

- nociceptieve en neuropatische pijn

Wat is nociceptieve pijn?

1. pijn door weefselschade
2. pijn door zenuwschade
3. pijn veroorzaakt door psychische klachten
4. pijn van missend lichaamsdeel

Neuropathische pijn wordt vaak ervaren als.....

1. Aanvalsgewijs, diepe of knijpende pijn
2. Een brandend of elektrisch schietend gevoel

Nociceptieve pijn = weefselpijn

Acute nociceptieve pijn is pijn die direct optreedt bij niet-neurogene weefselbeschadiging. 

- Zorgt in de regel voor een adequate lichamelijke reactie: men probeert te voorkomen dat men met de stimulus in aanraking komt.

- Pijn verdwijnt vaak door onderliggende aandoening te behandelen.

- Pijnbeleving is subjectief.

- Visceraal (organen) of somatisch (huid, spieren of botten).

-> (dreigende) chronische pijn

Neuropatische pijn = zenuwpijn

Is het gevolg van een beschadiging of ziekte van het perifere of het centrale zenuwstelsel. 

Voorbeelden zijn pijn als gevolg van:

• diabetische (poly)neuropathie
  
• postherpetische neuralgie
  
• trigeminusneuralgie
  
• polyneuropathie

Komt vaak in combinatie voor met nociceptieve pijn.

Welk medicijn hoort in welke medicijngroep? 

sterk opioïd injectie

NSAID

zwak opioïd

sterk opioïd lang werkend

sterk opioïd oraal

snel werkend opioïd neusspray

buprenorfine

Instanyl

Hydromorfon

naproxen

Oramorph

OxyContin

tramadol

Oxynorm

ibuprofen

fentanyl pleister

Nociceptieve pijn

Stap 1: paracetamol 3 dd 1000 mg evt. in combinatie NSAID (niet bij slechte nier- en/of leverfunctie en hartfalen)

Stap 2: opioïd + medicatie voor doorbraakpijn (evt. icm stap 1) + laxans

Stap 3: opioïdrotatie bij onvoldoende effect en/of onacceptabele bijwerkingen

Neuropatische pijn

Stap 1: sterk werken opioïd (bij combinatie nociceptieve en neuropatische pijn)

Zuiver neuropatische pijn:

Stap 2: (sla stap 1 over) Anti-epilepticum of antidepressivum

Wat is de medicamenteuze symptomatische behandeling van dyspneu in de terminale fase?

1. Ventolin
2. Morfine
3. Diazepam
4. Prednison

Dyspneu

Dyspneu komt voor bij 35% van de patiënten met kanker in de palliatieve fase. 

Dyspneu komt voor bij:

• 94% (range 56-98%) van de patiënten met een gevorderd stadium van COPD

• 72% (range 18-88%) van de patiënten met een gevorderd stadium van hartfalen

• 52% (range 5-82%) van de patiënten met eindstadium van nierfalen

Dyspneu komt voor bij:

• 12-52% van de patiënten met dementie

• 11-62% van de patiënten met Aids

• 81-88% van de patiënten met motor neuron disease

• 26% van de patiënten met multipele sclerose

Behandeling dyspneu

• Morfine

• Eventueel corticosteroïden
• Bij onvoldoende effect morfine of veel angst benzodiazepine
• Refractaire dyspneu -> palliatieve sedatie

Acuut ontstane dyspnoe overweeg proefbehandeling zuurstof

Oorzaken misselijkheid?

Misselijkheid

Indien mogelijk behandeling van de oorzaak:

- abdominaal (vertraagde maagontlediging, obstipatie, ileus, ascites, metastasen,...)

- chemisch/metabool (medicatie, chemotherapie, electrolytstoornis, nierfunctie,...)

- cerebrale/psychologische oorzaken (hersenmetastasen, invloed geur en smaak, heftige angst,...)

- vestibulaire oorzaken (zelden)

Misselijkheid

Stap 1: metoclopramide, domperidon of haloperidol

Stap 2: dexamethason

Stap 3: levomepromazine of olanzapine, ondansteron of granisteron

Als psychische factoren meespelen gecombineerd met benzodiazepine

Toedieningsvorm kan een grote rol spelen in de keuze

Welke van de onderstaande medicijnen is een relatief kortwerkende benzodiazepine?

1. Oxazepam
2. Diazepam
3. Midazolam
4. Temazepam

Cumulatie bij slaapmedicatie komt bij ouderen vaak voor. Wat is cumulatie?

1. tegenovergestelde reactie
2. vallen
3. aspiratie
4. opstapeling

Wat is een rebound effect van slaapmedicatie?

1. ontwennings-verschijnselen
2. niet optreden van een effect
3. terugkeren klachten
4. versterkte werking

Slaapproblemen

1e keus: 

- temazepam

- lormetazepam

- lorazepam

2de keus: 

- midazolam

- zolpidem

- zopiclon

3de keus:

antidepressivum - mirtazapine (bij ook angst en depressieve klachten) of amitriptyline (bij ook neuropatische pijn)

Bijwerking benzodiazepines ​

Sufheid/slaperigheid overdag​

Concentratieproblemen​

Emotionele afvlakking​

Vergeetachtigheid

Spierzwakte​

Risico op vallen​

Reboundeffect

Gewenning

Verslaving

Medicamenteuze behandeling angst

• Benzodiazepines

- hypnotica

- anxiolytica

Het beste slaapmiddel werkt kort na inname, in elk geval binnen een half uur, en werkt niet te lang, hoogstens acht uur. 

Een angstwerend middel hoeft niet zo snel te werken, als het maar tamelijk constant werkt. Het is lastig als het erg kort werkt, want dan moet men steeds opnieuw een pil nemen.

• SSRI (citalopram, escitalopram of sertraline) of mirtazapine

Problemen in palliatieve fase:

• pijn
  
• dyspnoe
  
• misselijkheid
  
• slaapproblemen
  
• angst

Nog meer......

• vermoeidheid
• obstipatie
• diarree
• hoesten
• delier
• hikken
• droge mond
• somberheid
• oedeem
• jeuk
• duizeligheid
• koorts
• ..........

https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/algemene-principes-palliatieve-zorg/symptomen-en-syndromen

Behandeling vermoeidheid

Corticosteroïden

Dexamethason (stop de behandeling na een week indien er geen effect is opgetreden).

Psychostimulantia

Methylfenidaat bij tevens aanwezige depressie en korte levensverwachting waarvoor inzet van reguliere antidepressiva niet zinvol is.

(Kan ook voorgeschreven worden om sufheid morfine tegen te gaan)

Antidepressiva

Alleen als er ook sprake is van een bijkomende depressie.

SPOED medicatie

Acute levensbedreigende complicatie (bijv. dreigende verstikking of acute heftige verbloeding) -> palliatieve sedatie midazolam, indien tevens pijn/dyspneu ook morfine en/of zuurstof

Acuut braken -> haloperidol of dexamethason 

Acute onrust of agressie (delier) -> haloperidol

Acute angst -> lorazepam

Insult -> diazepam

file:///C:/Users/HSK1910/Downloads/Spoedkaart-Medicatie-acute-palliatieve-sitiaties.pdf

Refractaire symptomen zijn indicatie voor palliatieve sedatie

Ook bij optimale palliatieve zorg komen in de terminale fase van een ziekteproces situaties voor waarbij de behandeling niet leidt tot voldoende verlichting van symptomen. 

Men spreekt dan van refractaire symptomen. 

Het gaat daarbij bijvoorbeeld om ernstige vormen van onrust, benauwdheid, pijn, misselijkheid, braken, angst en delier. 

Begripsbepaling - Richtlijnen Palliatieve zorg (palliaweb.nl) 

De zorgvrager lijdt ernstig en kan wanhopig worden, de naasten kunnen het lijden van hun partner, ouder of familielid vaak moeilijk aanzien en de behandelaars en zorgverleners hebben soms het gevoel te falen. In de laatste jaren wordt het ernstige lijden kort voor het overlijden minder geaccepteerd door de patiënt/zorgvrager en/of hun familieleden/naasten.

Lijden wordt vaak als betekenisloos ervaren en er wordt een beroep gedaan op de arts(en) die het lijden kunnen verlichten. De behandelaars kunnen in deze situaties onder voorwaarden besluiten tot wat palliatieve sedatie genoemd wordt: het in geringe of meerdere mate, eventueel kortdurend, of intermitterend verlagen van het bewustzijn met behulp van sedativa (slaapmiddelen). Het doel is het lijden te verlichten en niet het leven te beëindigen.

SPOED anders dan medicatie geven

Acute levensbedreigende complicatie (bijv. dreigende verstikking of acute heftige verbloeding) -> zijligging, ambulance/arts

Acute dyspneu -> houding halfzittend, ventilator, zuurstof (ophogen), ademhalings- en ontspanningsoefeningen

Acute pijn -> afleiding, kou of warmte, ademhalings- en ontspanningsoefeningen

Acuut braken -> voorkomen aspiratie, geven anti-emetica, gebitsprothese verwijderen, ondersteunen,  zijligging

Acute onrust, agressie (delier) of angst -> rust, niet alleen laten, zorg voor aanwezigheid van vertrouwde personen

Insult -> voorkom letsel (omgeving), tijd bijhouden, controles

Aanwezig zijn en rust uitstralen

Andere 'middelen'

Gember - misselijkheid

Cannabis - pijn en angst

Speekselsubstituten - mondverzorging

Geestelijk verzorger - zingeving

Overleggen met arts:

Verwijzing pijnpoli: epiduraal, spinaal, blokkade

Epley-manoeuvre - duizeligheid

Valsalva-manoeuvre - hik

Ascitesdrainage - punctie door arts

..........