Les 20 Hart- en vaatziekten

• Biologie
• MBO
• Studiejaar 3

Klinische Chemie

Les 20 Hart- en vaatziekten

Planning

- Herhaling vorige les

-Artherosclerose

- Myocardinfarct

- Hartfalen

- Interpretatie van labbepalingen voor hart- en vaatziekten 

- Bepalingsmethoden

Waar of niet waar?

In het exogene systeem worden vetten en o.a. vitamine D opgenomen in de darm.

1. waar
2. niet waar

Welke vorm bevat verhoudingsgewijs de meeste triglyceriden?

1. VLDL
2. LDL
3. HDL
4. Chylomicronen

Een cardioloog belt naar het lab om te vragen hoe het komt dat de LDL-waarde niet is doorgegeven. De overige bepalingen (totaal cholesterol, HDL en triglyceriden) zijn wel bepaald.
Hoe komt dit?

VLDL, LDL en HDL worden door cellen herkend door herkenningseiwitten op het oppervlak van het lipoproteïne.

Welk herkenningseiwit vindt je op VLDL en LDL?

Artherosclerose (par. 9.3)

Artherosclerose wordt ook wel aderverkalking genoemd. Dit proces begint al vanaf je 25e levensjaar. Dat wil overigens niet zeggen dat het bij iedereen tot problemen zal leiden. 

De afzetting bevindt zich in de diepere laag van de bloedvatwand.  De afzetting van dode, vetbevattende cellen en gladde spierweefselcellen wordt een plaque genoemd. 

Wanneer een plaque scheurt en er stukken

verderop in de bloedsomloop een bloedvat

afsluit heb je te maken met een embolie. 

Dit gebeurt bijv. vaak in de longen, hart 

of hersenen. 

Bij ongeveer 50% van de sterfgevallen in 

ontwikkelde landen is artherosclerose de

onderliggende oorzaak. 

Plaquevorming

LDL heeft de eigenschap dat het door 

de wand van het bloedvat kan en zich 

kan nestelen in de dieper gelegen

laag van de bloedvatwand. 

Op de plaats waar het LDL zich bevindt, 

worden monocyten aangetrokken. Deze

veranderen in macrofagen en 'eten'

het LDL op. De macrofagen worden dan schuimcellen. De schuimcellen kunnen groeifactoren en cytokines (signaalstoffen)  afgeven waardoor om de schuimcellen een kapsel van glad spierweefsel gevormd wordt. 

Dit kapsel moet voorkomen dat de vettige inhoud van de plak in het bloed terecht komt. 

Wanneer de artherosclerose ver gevorderd is hoopt er ook calcium op in de plaque. De plaque wordt hierdoor 4-5x zo stijf. 

Risicofactoren

Op een aantal risicofactoren heb je invloed op een aantal niet:

Geen/minder invloed:                                               Wel invloed:

- leeftijd                                                                       - roken

- man zijn                                                                    - inactiviteit

- post menopauze (bij vrouw)                                  - ongezond eetpatroon

- suikerziekte 

hoge bloeddruk  

- hoog cholesterolgehalte     

- overgewicht   

- hyperhomocysteïnemie

- verhoogd CRP                              

Myocardinfarct (par. 9.4)

Artherosclerose valt onder de algemene noemer van hart- en vaatziekten. 

Een gevolg van artherosclerose is een acuut

coronair (hart) syndroom (ACS). 

Onder ACS valt bijv. een hartaanval ( myocardinfarct) en pijn op de 

borst (angina pectoris). 

De oorzaak is een plotselinge afname van de doorbloeding door de 

kransslagaderen, meestal door loslaten van een plaque. Het deel waar de

plaque vast is komen zitten krijgt dan geen of minder bloed en zuurstof. 

De hartspiercellen sterven hier af.  Bij het afsterven van deze spiercellen

komen stoffen vrij in het bloed die een analist kan meten. 

We hebben het dan over de hartspecifieke markers: troponine en CK-MB

en niet hartspecifieke markers: CK, LDH (lactaat dehydrogenase) en ASAT. 

Troponine

Op de afbeelding zie je een hartspierfilament (vezel van de spier met actine). 

Troponine voorkomt dat een spier zich alleen i.a.v. calcium samentrekt. 

Troponine is een eiwitcomplex gevormd door:

Tromomysosine (bindt aan actine)

Troponine T (bindt aan tropomyosine)

Troponine C (bindt 4 calciumionen)

Troponine I (remt calciumafhankelijke actomyosine ATP-ase --> zorgt ervoor

dat de hoeveelheid calcium voor samentrekking niet vrijgemaakt wordt)

De paarse bol is de myosine, de bruine bol actine. Tropomyosine en 

troponine blokken de actine voor myosine. Alleen in aanwezigheid van 

calcium en ATP kan myosine aan actine binden en zorgen voor beweging. 

Creatine-kinase MB (CK-MB)

Een acuut coronair syndroom (ACS) kan worden vastgesteld met de CK-MB activiteit. 

Creatine-kinase is een enzym opgebouwd als dimeer en bestaat uit de subeenheden:

M (muscle) of B (brain).

Je kunt de volgende combinaties hebben:

MM, MB en BB. 

Skeletspieren bevatten vooral CK-MM (80%)

Hersenen vooral CK-BB (80%)

en hartspierweefsel CK-MB (30%)

Bij diagnostiek naar een myocardinfarct houden ze een CK-MB activiteit aan van 5-30% mits ook het totaal CK verhoogd is. 

Welke stelling(en) is/zijn juist?

I Plaques ontstaan doordat VLDL in de vaatwand opgenomen wordt.
II Een embolie ontstaat door een losgekomen stukje plaque dat ergens anders een bloedvat afsluit.

1. Alleen stelling I is juist
2. Alleen stelling II is juist
3. Stelling I en II zijn juist
4. Stelling I en II zijn onjuist

Hartfalen (par. 9.5)

In het geval van hartfalen is de pompfunctie verstoort. Het hart is niet meer in staat zijn functie optimaal uit te voeren. 

Oorzaken kunnen liggen bij hartziekten, maar COPD, infecties, bloedarmoede en schildklierstoornissen kunnen hartfalen uitlokken of verergeren. Ook diabetes en overgewicht verhogen de kans op hartfalen. 

Hartfalen wordt aangetoond door het meten van BNP (hormoon). 

BNP of NT-pro BNP

Het hart produceert verschillende hormonen die vaatverwijdend werken, zodat de bloeddruk niet te hoog wordt en het vaatsysteem niet te vol. 

Wordt de bloeddruk te hoog, dan rekt de vaatwand op en

dat stimuleert het hart om NP's te produceren.

We kennen ANP (atrium=kamer),  BNP (brain NP) en CNP 

(C-type NP).

Het hart maakt bij hartfalen in eerste instantie pro-BNP aan, 

waarna het gesplitst wordt in NT-pro BNP en BNP. 

Dit kunnen we meten. De hoeveelheid BNP halveert iedere 

20 minuten, terwijl NT-proBNP enkele uren aantoonbaar blijft. 

Beide worden via de nieren uitgescheiden. 

Interpretatie van labbepalingen voor hart- en vaatziekten (par. 9.6)

Zoals eerder al aangegeven zijn troponine en CK-MB markers voor hartspierschade. 

Beide stoffen komen vrij wanneer hartspiercellen afsterven als gevolg van zuurstofgebrek (door bijvoorbeeld een embolie).

Elke verhoging van troponine betekend dus dat er hartspierschade is. De oorzaak wordt bepaald met een ECG en a.d.h.v. de klachten. 

Troponine is bij de meeste patiënten al na 6 uur meetbaar, zijn de waarden na 6 uur nog normaal, dan is myocardschade onwaarschijnlijk. 

Bij patiënten met angina pectoris is troponine soms licht verhoogd. 

CK-MB loopt in het begin van het myocardinfarct gelijk aan troponine, binnen 3-12 uur is er een stijging van CK-MB in het bloed waarneembaar. CK-MB is echter na een paar dagen alweer genormaliseerd, terwijl troponine langer doorstijgt en langer aanwezig blijft in het bloed. 

CK komt ook vrij bij andere weefselschades (door bijv. een 

operatie, ongeval, spierziekten, zware inspanning) en is dus

niet helemaal specifiek voor myocardinfarcten. Omdat CK-MB

snel verdwenen is, is deze wel gevoeliger voor een nieuw 

infarct (je ziet dan sneller weer een nieuwe piek). 

BNP, NT-pro BNP

De concentratie BNP is sterk verhoogd bij hartfalen, maar wordt ook gemeten om verbetering van de conditie van het hart te bepalen. 

Wanneer iemand moeite heeft om voldoende lucht binnen te krijgen kan de oorzaak bij het hart of bij de longen liggen. Om die oorzaak te bepalen wordt BNP ook gemeten. Bij een verhoging ligt de oorzaak bij het hart, bij een normaal waarde bij de longen. 

Er zijn wat factoren die de concentratie BNP beïnvloeden nl. leeftijd, medicatie, BMI. Ook patiënten met sepsis hebben een verhoogd BNP, terwijl mensen met een gestoorde nierfunctie vaak een verhoogd NT-pro BNP hebben. 

Casus

1. Wat zorgt voor een oplopende concentratie troponine? 

2. Wat is er aan de hand? 

antwoord

Troponine komt vrij wanneer hartspierweefsel afsterft. Omdat er met de tijd meer hartspierweefsel afsterft, neemt het troponine gehalte toe. 

antwoord

De man heeft een myocard infarct

Bepalingsmethoden (par. 9.8.5)

Er zijn twee vormen van troponine: de hartspierspecifieke en skeletspierspecifieke vorm. 

M.b.v. immunologische technieken kunnen hartspecifieke troponines worden aangetoond. Dit wordt gedaan met de sandwich chemoluminiscentie immunoassay

 

In de afbeelding zie je twee antilichamen. 

De eerste: Met magnetische drager bindt aan troponine

                   in het plasma. 

De tweede: Gelabeld met AF.

Er wordt een chemoluminiscerend substraat toegevoegd

dat licht geeft als het omgezet wordt door AF. 

De hoeveelheid licht is maat voor de hoeveelheid troponine. 

De concentratie van troponine wordt uitgedrukt in ug/L

 

Brain natriuretisch peptide

Ook van BNP zijn in het lichaam vershillende vormen, zoals BNP, NT pro-BNP.

Beide vormen kunnen m.b.v. specifieke antilichamen worden gemeten. Dit betekend dat ook deze eiwitten met een immuno-assay gemeten worden. 

 

De methode om (NT-pro) BNP te meten is vergelijkbaar met de methode voor de meting van troponine. 

Casus

1. Wat wil de arts weten? 
2. Welke conclusie kan je trekken? 

antwoord

De arts wil weten of de klachten van de vrouw een oorzaak bij het hart of de longen heeft.

antwoord

Het BNP is sterk verhoogd, dit wijst op problemen met het hart. 

Hoeveel uur na de eerste symptomen van een ACS is het zinvol om troponine te bepalen?

Vragen?