KR-VT-fase3-dhr. Van Asten

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 3

Klinisch redeneren 

Dhr. Van Asten 

Verpleegkunde, fase 3

module 12 

Wat zijn je leervragen bij deze situatieschets?

Leervragen uit vorige les 

Angina pectoris, wat is de onderliggende oorzaak?

Medicatie: zo nodig of continu

werking en bijwerking van nitroglycerine

Start symptomen verwardheid?

waarom is de thuissituatie niet meer houdbaar?

Wat is een trigger tot boosheid?

Onderzoeken gericht op verwardheid

Heeft meneer koorts, relatie delier? 

Screening 

Differentiaal diagnose gericht op verwardheid en/of agressie meneer van Asten?

Meest voor de hand liggende oorzaken:

- Beginnende vorm van dementie.

- Depressie

- Delier (stil) 

www.nursing.nl

Onderscheid tussen delier, dementie en depressie kan lastig zijn. 

Screeningsafdeling 

Ervaringen?  

hoe en wat? 

Vraag of er ervaring is met een screeningsafdeling. 

Laat de studenten die hier ervaring over hebben hun ervaringen delen. 

Welke vorm van delier wordt vaak verward met depressie?

1. Hyperactief delier
2. Hypo-actief delier
3. Mengvorm delier

Een depressie ontstaat langzamer en bij een depressie is het bewustzijn doorgaans helder en er zijn geen stoornissen in de waarneming. 

Dementie verhoogd het risico op een delier?

1. Juist
2. onjuist

Een manier om onderscheidt te maken tussen stil-delier of dementie bij opname is

1. Een DOS score bij opname
2. Navragen doen geheugenproblemen voor opname

Hoe screenen op dementie?

• MMSE test

MMSE test. De MMSE (Mini-mental state examination) is een test die wordt gebruikt als er een vermoeden is dat iemand geheugenproblemen of dementie heeft. Hieruit wordt duidelijk hoe het gaat met iemands geheugen, taalvermogen en concentratie (cognitieve vaardigheden).

• MoCA onderzoek

MoCA staat voor Montreal Cognitive Assessment. Ook bij deze test worden verschillende vaardigheden van de hersenen getest. Net als de MMSE geeft de uitslag van de MoCA géén diagnose, maar kan de test wel aanleiding zijn voor verder onderzoek.

• Kloktekentest

Kloktekentest Er bestaan verschillende versies van de kloktekentest, elk met een specifiek scoringssysteem. Hieronder wordt de test beschreven zoals weergegeven in de NHG standaard 'Dementie', gezien deze het best toepasbaar lijkt in de huisartsenpraktijk. Deze test heeft als doel om een cognitief deficit op te sporen.

• Beeldvormend onderzoek: MRI

• 
  

MMSE - test 

MMSE staat voor Mini-mental state examination. Dit is een wereldwijd erkende test die verschillende vaardigheden van de hersenen meet. De MMSE bevat vragen die een indruk geven van het geheugen, de oriëntatie in tijd en ruimte, concentratie, rekenen, taal en visueel inzicht. 

Geen diagnose.

De MMSE vragenlijst is een eerste test die wordt gebruikt bij een vermoeden van geheugenproblemen of dementie. De korte vragenlijst geeft een beeld van iemands geheugen, taalvermogen en concentratie (cognitieve vaardigheden).

MoCA test

MoCA staat voor Montreal Cognitive Assessment. 

Ook bij deze test worden verschillende vaardigheden van de hersenen getest. Net als de MMSE geeft de uitslag van de MoCA géén diagnose, maar kan de test wel aanleiding zijn voor verder onderzoek.

De arts kan als alternatief voor de MMSE een MoCA test afnemen

Delier 

Delirium is een acute voorbijgaande en wisselend verlopende organisch- psychiatrische stoornis van het falen van het cerebrale metabolisme als gevolg van een lichamelijke aandoening (DSM-IV) 

Er zijn drie typen delier, stil/hypoactief, herperactief en mengvorm. Hoe vaak komt het 'stille delier' voor?

1. < 5%
2. ongeveer 45%
3. >45%
4. onbekend

Typen delier en voorkomen: 

• Hyperactieve < 5%
• Hypoactieve of stille delier = 45%
• Mengvorm = 45% 

Elke dag dat een delier langer duurt stijgt de kans op cognitief dysfunctioneren binnen een half jaar.

1. 1%
2. 20%
3. 10%
4. 30%

Een delier leidt tot een grotere morbiditeit en mortaliteit.

Elke dag dat een delier langer duurt stijgt de kans op overlijden of cognitief dysfunctioneren binnen een half jaar. 

Wat zijn mogelijke 'triggers/oorzaken' voor een delier?

Kern symptomen

• Acuut begin en fluctuerend beloop;
  
• Verminderde aandacht;
  
• Ongeorganiseerd denken;
  
• Verandert bewustzijnsniveau;
  
• Waarnemingsstoornissen;
  
• Soms motorische afwijkingen;
  
• Verstoord slaap-waakritme;
  
• Aanwijzingen voor een lichamelijke verstoring.
  

Model van Nagelkerke

Niet alle oudere (oncologie) patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen, worden delirant. Er is sprake van risicofactoren voor het ontstaan van een delier. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen factoren die al voor opname aanwezig zijn (predisponerende factoren) en de zogenaamde uitlokkende factoren (luxerende factoren).

Aan de predisponerende factoren of risicofactoren is weinig te doen. Wel kun je extra alert zijn en al bij voorbaat gaan behandelen.

Je kunt ze mogelijk in kaart brengen door de zogenaamde predictieschaal / delirium predictiemodel ontwikkeld in het UMC St.Radboud.

 

Aan de uitlokkende factoren moet tijdens opname veel aandacht worden besteed.

Acute ziekten:

Infectie

Koorts

Trauma

Dehydratie

Elektrolytenstoornissen;

Gebruik van medicatie met een sederende werking zoals slaapmiddelen maar ook narcose

Gebruik opiaten

Medicatie met een antiacholinerge werking* (o.a. digoxine, tavegil, tricyclische antidepressiva, prednison)

Waar denk je aan bij persoonskenmerken
(invloed 20%)

Persoonskenmerken

• Leeftijd van 70 jaar of ouder;
• Visus- en gehoorstoornissen
• Stoornissen in de activiteiten van het dagelijkse leven
• Gebruik van alcohol en opiaten
• Eerder doorgemaakt delier.
• Chronische pathologie (invloed 2%
• Cognitieve stoornissen, zoals dementie
• CVA
• Oncologie’
• Hart en vaatziekten
• Polifarmacie
• Uitlokkende factoren (volledig veranderbaar)
• Hier moeten we ons op richten!!!

Waar denk je aan bij chronische pathologie met invloed op ontstaan van een delier?
(invloed 2%)

Chronische pathologie (invloed 2%

Cognitieve stoornissen, zoals dementie

• CVA
• Oncologie’
• Hart en vaatziekten
• Polifarmacie

Wat zijn uitlokkende omgevingsfactoren?
(invloed 53%)

Uitlokkende factoren (volledig veranderbaar)

Hier moeten we ons op richten!!!

Omgevingsfactoren:

• Lawaai
• Isolatie
• Geen daglicht
• Fixatie.

Welke acute ziekte/medicatie kunnen een delier veroorzaken?

Acute ziekten:

• Infectie
• Koorts
• Trauma
• Dehydratie
• Elektrolytenstoornissen 

Medicatie 

• Gebruik van medicatie met een sederende werking zoals slaapmiddelen maar ook narcose
• Gebruik opiaten
• Medicatie met een antiacholinerge werking* (o.a. digoxine, tavegil, tricyclische antidepressiva, prednison)

Screening delier?

• Aan de hand van de symptomen
• Er zijn verschillende meetinstrumenten: oa. DOS score, CAM-ICU
• Vooraf bij opname score op een acute verwardheid.  (Zie VMS) 

www.bing.com

Wat gebeurd er in je hoofd bij een depressie?

Voorlichtingsfilmpje van ongeveer 2,5 minuut. 

Kenmerken depressie?

DSM-IV (V) criteria

1. Depressieve stemming
2. verminderde interesse
3. Gewichtstoe-/afname
4. Slaap/waakritme verandering
5. Overmatige beweeglijkheid/rusteloosheid of remming/traagheid
6. vermoeidheid
7. Schuldgevoelens en gevoel van waardeloosheid
8. Concentratie afname
9. Gedachten aan dood

symptomen 

• 2 kernsymptomen moet minstens één aanwezig zijn:
  
• Een neerslachtige stemming (somberheid) gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag
  
• Ernstig verlies van interesse in bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag.
  

Screening depressie?

Op basis van de symptomen

5 of meer beschreven symptomen volgens de DSM-V, minimaal 2 weken lang

Wil je meer weten?

Zie: Artikel Nursing 2018

Delier, dementie, depressie 

wil je meer weten over benadering bij gedragsstoornissen?

Zie eventueel  leerplein - pagina benadering en begeleiding -

Crisissituatie (actieve links naar naar lesmateriaal ZorgPad) en/of leermodule 26 Agressie van Digibib