Dysmatuur / prematuur

• Geneeskunde
• Beroepsopleiding

Prematuur/dysmatuur

Coassistentenonderwijs 

09-03-2021 

Susanne Doeleman

Casus: Jasmine

Op basis van: e-learning AMC (prematuriteit/dysmaturiteit); Draaisma et al. Probleem georienteerd denken in de Kindergeneeskunde; richtlijn NVK

Introductie

Moeder was gravida 1, para 0 met in de VG een mononier. Tijdens de zwangerschap ontwikkelde zij pre-eclampsie. In overleg met ouders is er gestart met longrijpingsmedicatie. Bij een termijn van 26 weken en 1 dag was er sprake van deceleraties op het CTG. Er werd besloten om een spoed sectio te verrichten.

Jasmine is geboren bij AD 26+1. Zij is een:

1. A terme neonaat
2. Prematuur
3. Extreme prematuur
4. Dysmatuur

Definitie prematuriteit

Prematuur < 37 weken

• <32 weken: ernstige prematuriteit 
• < 26 weken: extreme prematuriteit 

Voldragen of à terme: 37 t/m 41 weken

Overdragen of serotien > 42 weken

Incidentie

7,7% pasgeborenen1

• 1/5 vóór 32e week (ca. 1700 kinderen per jaar)

Overlevingskans:2

• 24 wk: 10%
  
• 26 wk: 45%
  
• 28 wk: 70%

1 Nationaal Kompas Volksgezondheid. RIVM, 2011.

2 Bonsel GJ, et al 2010. Lijnen in perinatale sterfte. Rotterdam: Erasmus MC 

Foetale oorzaken

• Aangeboren afwijkingen
  
• Infecties
  
• Polyhydramnion
  

 Maternale oorzaken

• Uterusafwijkingen
  
• Intra-uteriene infecties
  
• Hypertensie/pre-eclampsie
  
• Voortijdig breken vliezen
  
• Meerlingzwangerschap
  
• Placenta-insufficiëntie
  
• Solutio placentae
  
• Roken, drugsmisbruik
  
• Sociaal-economische factoren
  

Stel dat Jasmine het volgende beeld liet zien, wat is haar APGAR score?
- Onregelmatig ademhalen
- Goede tonus
- Reageert goed op prikkels, huilt
- Roze kleur heeft met cyanotische acra
- Hartslag van 80/min

1. 5
2. 6
3. 7
4. 8

90% : 7 - 10

10% < 7: verdere evaluatie en eventueel interventie 

Vervolg casus

Apgar-scores van 6, 8 en 9 na 1, 5 en 10 minuten.

Het geboortegewicht was 830 gram (-1 SD).

De schedelomtrek 23.6 cm (-0,4 SD).

Jasmine ademde spontaan en werd met ondersteuning middels CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) naar de afdeling gebracht. Enkele uren na opname ontwikkelde zij steeds meer zuurstofbehoefte en werd besloten om surfactant toe te dienen.

Jasmine weegt 830 gram (-1 SD). Haar hoofdomtrek is 23.6 cm (-0,4 SD).

Er is sprake van:

1. Gedisproportioneerde dysmaturiteit
2. Geproportioneerde dysmaturiteit
3. Er is geen sprake van dysmaturiteit

Definitie dysmaturiteit

• Dysmaturiteit / IUGR: gewicht ten opzichte van zwangerschapsduur <-2 SDS
• Geproportioneerd (o.a. bij intrauteriene infectie): zowel gewicht als schedelomtrek <-2SD 

Om haar spontane ademhaling te ondersteunen krijgt zij CPAP via een beademingskapje

De problematiek die gezien wordt bij kinderen die prematuur geboren worden, hangt veelal samen met onrijpheid van de organen. Dit komt meestal als eerste tot uiting in de tractus respiratorius.
Wat is je DD bij (premature) kinderen die kreunen / respiratoir insufficient zijn direct na geboorte?

Je ziet dit longbeeld? Wat staat nu bovenaan je DD? 

Je ziet dit longbeeld: wat staat nu bovenaan je DD? 

IRDS: fijn korrelig longbeeld met kleine longvolumina. Vaak ook matige luchthoudendheid (matglas)

IRDS 

• Gebrek aan surfactant --> verhoogde oppervlaktespanning alveoli --> alveoli vallen samen, zijn niet functioneel;
• Respiratoire problemen in eerste uren postpartum (kreunen, neusvleugelen, intrekkingen, cyanose, tachypnoe/dyspnoe, zuurstofbehoefte, risico pneumothorax)
• AO: thoraxfoto, bloedgas: hypoxie/ hypercapnie
• Behandeling: (preventie: corticosteroiden), O2, CPAP (+ druk), kunstmatige surfactant

Problemen bij prematuriteit

Probleem	Oorzaak	Beleid
Apneus	Onrijp ademhalingscentrum	Coffeine/flowsnor/CPAP
Infecties	Slechte afweer, nog weinig Ig over placenta gekregen	AB; verder afhankelijk van focus
Hypothermie	Groot lichaamsoppervlak, dunne huid; autoregulatie	Couveuze
Hyper-bilirubinemie	Onrijpe lever, trage darmlediging	Indien nodig fototherapie
Hypoglycemie	Minder glycogeen voorraad;	Glucosecontroles, couveuze
Intracraniele bloedingen (20%)	Door kwetsbare bloedvaten; schommelingen in RR bij onrijpe autoregulatie	Echo cerebrum
Voeding	Onrijpe darmen	Kleine hoeveelheden

Doodoorzaken prematuren

3 Verhagen AAE. End-of-life decisions in Dutch neonatal intensive care units. Rijksuniversiteit Groningen. Zutphen;  2009.

Problemen op lange termijn

• Bronchopulmonale dysplasie 
• Retinopathie van de vroeggeborene (ROP)
• Spasticiteit
• Mentale retardatie
• Blindheid
• Doofheid
• Leer – en gedragsstoornissen

Vervolg casus

Aanvankelijk kon de enterale voeding stapsgewijs opgebouwd worden. Ouders kregen uitleg over het positieve effect van moedermelk bij prematuriteit, waarop moeder zeer gemotiveerd startte met afkolven van moedermelk. De overige voedingsstoffen werden gegeven in de vorm van parenterale voeding via een centraal veneuze lijn.

Op dag 10 na de geboorte had Jasmine rectaal bloedverlies en spuugde zij gallig. Bij LO een bolle en gespannen buik. Gedurende de dag was er in toenemende mate sprake van cardiorespiratoire insufficiëntie, waarop ze geïntubeerd moest worden en medicatie gestart werd.
AO: metabole acidose, trombopenie en verhoogd CRP. X-BOZ: pneumatosis intestinalis
Wat is er aan de hand?

1. Malrotatie
2. Volvolus
3. NEC
4. Peritonitis

NEC

NEC

• Ernstige darmontsteking, ischemie van de darm --> necrose
• Met name bij prematuren/dysmaturen; 
• Kan zowel dunne darm als colon betreffen, van klein stuk tot pancolitis
• Sterftekans <1500gr 5-30%, neemt toe naarmate GG lager is
• 50% ernstige gevolgen (ontwikkelingsachterstand, korte-darmsyndroom) 

Vervolg casus

De chirurg werd in consult gevraagd. Er werd besloten tot een exploratieve laparotomie, hier werd een klein necrotisch dunne darm segment gezien. Beleid: Resectie + end-to-end anastomose.

Het post-operatieve beloop was gecompliceerd (forse beademingsvoorwaarden, pulmonale hypertensie). Na 3 weken kon de beademing langzaam afgebouwd worden. Daarna werd weer overgegaan op CPAP, gevolgd door zuurstoftoediening via een neusbril. Uiteindelijk ging Jasmine met zuurstof via een neussonde (0.1 liter 100%) en sondevoeding naar huis. 

Er bleek in latere poliklinische afspraken sprake te zijn van BPD en ROP, waarvoor behandeling via de longarts en oogarts. Op leeftijd van 9 maanden gaat het goed met Jasmine!

Einde