SOLK verklaard

• Geneeskunde
• WO
• Studiejaar 1,4,5,6

heb jij afgelopen 2 weken klachten gehad als moeheid, hoofdpijn, spier/gewrichtspijn?

1. ja
2. nee

hoeveel klachten bij de huisarts blijven onverklaard?

1. 10-20%
2. 20-40%
3. 30-50%
4. 50-60%

• Prevalentie van ernstige SOLK is bij huisarts 2,5% (Verhaak)

Het is lastig om incidentie en prevalentie cijfers van SOLK te achterhalen. Er is geen ICPC codering voor SOLK in de HIS systemen, evenmin als een code voor somatisatie.

90% vd alg bevolking heeft in de afgelopen 2 weken lichamelijke klachten gehad. Niet iedereen gaat er mee naar de dokter.

Of mensen met hun lichamelijke klacht naar een dokter gaan, lijkt sterker samen te hangen met de betekenis die de klacht voor hen heeft en met de ideeën die zij over hun klacht hebben dan met de ernst van hun klacht.

‘Hoe kan het dat ik klachten heb? Waar komen ze vandaan?’ Die behoefte hangt samen met de veronderstelling dat als je de oorzaak van de klachten kent, je weet wat je moet doen of laten om ze te doen afnemen of verdwijnen. In veel gevallen weten we echter niet precies de oorzaak of oorzaken van een aandoening maar is wel bekend welke behandelingen in meer of mindere mate effectief zijn.

In de medische opleiding hebben we ons vooral op die 10% gericht. Zowel dokter als pt hebben v oudsher dit aangeleerd. WE moeten ons realiseren dat veel klachten onverklaard zijn en blijven en daarbij dat er tevens van oudsher ook dualisme is geweest in het diagnostisch denken.

Het dualisme, het scheiden van lichaam en geest, is tegenwoordig en zeker in de SOLK standaard, aan het vervagen. Niettemin is het scherp scheiden van lichaam en geest nog steeds wijdverbreid, hoewel ieder mens te maken heeft met de verwevenheid van soma en psyche, van lichaam en geest. Zorgverleners en patiënten doen er goed aan zich dit te realiseren en steeds beide aspecten in het vizier te houden.

In de verklaringsmodellen zie je terug dat er een verschuiving optreedt van monocausaal naar multifactorieel denken.

Een klein deel van mensen met onbegrepen lichamelijke klachten houdt herhaaldelijk last van, vaak wisselende, vage klachten die de kwaliteit van leven nadelig beïnvloeden en hun dagelijks leven belemmeren.

Het tijdsaspect in de definitie is vaag gehouden, er is geen scherp afkappunt.

Ziet aios veel SOLK? Hoe kan dat?

Bij sommige patiënten met lichamelijke klachten wordt wél een somatische aandoening gevonden, maar zijn de klachten ernstiger of langduriger ofwel beperken ze het functioneren sterker dan op grond van de aandoening te verwachten is. Ook dan spreken we van SOLK. Zo kan bv otitis externa SOLK zijn: bijv. pt met mild rode gehoorgang, maar zoveel pijn dat hij er niet door kan werken.

De vraag naar de oorzaak van dingen is de vraag naar 'het waarom'. Een vraag die met name mensen die ziek worden zichzelf voortdurend stellen. Waarom? Waarom ik? Die vraag wordt dringender als er geen fysieke oorzaken gevonden worden voor de klachten die mensen hebben.

Prognostische ongunstige factoren zijn: duur van de klachten op het moment van het 1e consult bij de HA, meer klachten en meer ernstige klachten.

Prognostisch gunstige factoren: de kwaliteit van de arts-patient relatie-> indien goed -> betere pt tevredenheid -> beter ervaren gezondheid

De indeling van de ernst van SOLK wordt gemaakt obv het aantal klachtenclusters wat meedoet en ook de duur van de klachten + mate van disfunctioneren

ik vind het helpen van patiënten wiens klachten niet door een ziekte worden verklaard:

1. niet moeilijk
2. een beetje moeilijk
3. erg moeilijk
4. niet te doen

Wat zijn jouw uitdagingen bij uitleggen van SOLK?

in 2 tallen buzzen, max 1 min per persoon

Waar we vroeger veel gericht waren op het aanleren van vakkennis en vaardigheden , is nu communicatie en shared desicion making heel belangrijk en gangbaar. Toch± bij onverklaarde klachten vervallen we in: … we vinden pt langdradig, eigenwijs. We zijn zo monocausaal opgeleid : ziektegericht en denkend en werkend in diagnosen/ ziekten en behandelind. Indien we niet meteen een verklaring kunnen vinden krijgen we twijfel, onzekerheid, voelen we onmacht, irritatie . Zou er ziektewinst spelen? Etc.

Mbt meer- /2-sporen beleid en het monocausaal naar multifactorieel denken: valkuil van het zoeken naar causale verbanden verleidt tot een of/of benadering die de wereld in tweeën splijt: óf je bent lichamelijk ziek óf je bent psychisch niet in orde, óf je bent afhankelijk óf je bent onafhankelijk, óf je bent gehandicapt óf je bent het niet.

biopsychosociale model 

predisponerende factoren

onderhoudende factoren

uitlokkende factoren

weinig sociale steun

stress

jeugdtrauma

genetisch kwetsbaar

conditieverlies

(omgang met) ziekte in de familie

ongerustheid

ontsteking, letsel

ingrijpende gebeurtenis

Gezondheid en ziekten hebben een aantal dimensies (biologisch, psychologisch en sociaal) en de mens is in voortdurende interactie met zijn of haar omgeving. In ’77 werd dit model door George Engel geïntroduceerd. -> Het belang van de context wordt opnieuw helder!

GGZ standaard SOLK. H4. Het biopsychosociale model als fundament voor diagnostiek en beleid (zorgstandaard SOLK)

Idealiter spoort een zorgverlener conform het biopsychosociale model bij iedereen die bij hem met klachten komt voorbeschikkende (predisponerende), uitlokkende (luxerende) en onderhoudende factoren op. SCEGS helpt om de diverse ‘vakjes’ in het model in kaart te brengen.

- PM. Het 4D model helpt ook als model om alle informatie verkregen uit de SCEGS te ontrafelen naar de verschillende levensdomeinen van de pt.

- Vanaf de volgende dia’s : verklarings modellen. Daarin zijn de biopsychosociale factoren terug te zien, met inzicht in onderlinge samenhang.

Ter info: pt met een doorgemaakt pscyhotrauma hebben een bijna 3x zo grote kans op het krijgen van solk. Geweld en / of verwaarlozing op de jongere leeftijd is een risicofactor voor fibromyalgie, hoofdpijn en chronische pijn. . Persoonlijkheidskenmerken zoals emotionele instabiliteit gaan vaker gepaard met lichamelijke klachten en ook het niet herkennen van emoties (alexithymie) is geassocieerd met het hebben van solk.

hier een overstap maken van ons-pt vaste denkpatronen. 

zoals bv

1.  rode , jeukende uitslag > eczeem > hct creme > pt beter.

2. of POB > myocard infarct > dotteren > pt beter. 

3. moeheid > TSH hoog > hypothyreoidie > thyrax > pt beter

bij solk van lineair naar circulair. je kunt hier ook het 2 sporen beleid noemen. het biopsycho sociale model laat goed zien dat alle domeinen met elkaar verbonden zijn en elkaar beinvloeden. 

Dit vraagt uitleg aan de pt. > u hebt een klacht, die is er echt. we hebben inmiddels uitgesloten dat een ziekte daar de oorzaak van is. dit komt vaak voor, de meeste klachten die we ervaren worden niet veroorzaakt door een ziekte. de meeste klachten verdwijnen ook. om beter te begrijpen waarom u de klachten blijft houden vraagt het van ons als dokter en u als pt om verder te exploreren. ... etc. 

niet > u bent moe, uw lab dat u vroeg is niet afwijkend. hoe is het eigenlijk op uw werk, stress - etc. 

je kunt daarmee een overstap maken naar exploreren - uitleggen met evt gebruik van metaforen etc. let wel > als de pt er nog niet aan toe is, dan heb je geen gezamenlijke probleem definitie en kun je nog niet altijd veel verder met uitleggen en stappen maken.

Klachtenpresentatie en handelen vd dokter is normaal gesproken vaak klachtgericht. Een goede KPH exploratie is van belang : altijd, maar vooral bij SOLK. We gaan steeds meer in op gezondheidsbeleving, gericht op functioneren. In het nu.

Vaak nieuw voor pt, en ook voor de dokter nog wel.

Let wel: een gezamenlijke probleemdefinitie is van belang.

‘Hoe kan het dat ik klachten heb? Waar komen ze vandaan?’ Die behoefte hangt samen met de veronderstelling dat als je de oorzaak van de klachten kent, je weet wat je moet doen of laten om ze te doen afnemen of verdwijnen. In veel gevallen weten we echter niet precies de oorzaak of oorzaken van een aandoening maar is wel bekend welke behandelingen in meer of mindere mate effectief zijn.

Verklaringsmodellen

Onderzoek loopt. Verschillende levels of evidence.

Modellen vertonen onderling overeenkomsten en daarmee aanknopingspunten voor uitleg en juiste aansluiting bij je patiënt.

Centrale sensitisatie: een aantal verklaringsmodellen komt samen in centrale sensitisatie

Komende weken komen deze en andere verklaringsmodellen ook nog verder aan bod tijdens onderwijs

met welke verklaringsmodellen heb je al gewerkt?

Gezien de grote verschillen tussen mensen is het niet erg waarschijnlijk dat er een verklaringsmodel voor SOLK gevonden wordt dat voor iedereen opgaat. Omdat een verklaring, ook al is die nog vooral theoretisch, houvast biedt aan patiënten, artsen en andere zorgverleners en ook handvatten biedt voor het beleid, komt in deze zorgstandaard een aantal verklaringsmodellen aan bod. Verder onderzoek naar deze modellen is nodig om ze te toetsen op werkzaamheid en bruikbaarheid.

Vanuit de uitleg over chronische pijn:

Voor de geleiding van pijnprikkels zijn nociceptoren verantwoordelijk: snelle voor de weefselschade + langzamere vezels voor de nazeurende pijn die blijft bestaan tot de weefselschade is hersteld. Dit heeft een fysiologisch belangrijk doel: door de pijn ontziet men het getroffen lichaamsdeel, wat de genezing zal bevorderen.

Na herhaalde prikkeling van nociceptoren blijken neuronen in het ruggenmerg gesensitiseerd te worden. Er treedt ‘modulatie’ op: de nociceptoren raken in verhoogde staat van paraatheid. Door de verhoogde prikkelbaarheid worden prikkels vanuit het getroffen lichaamsdeel die normaal niet pijnlijk zijn nu wel als pijnlijk ervaren. Sensitisatie is zinvol in de acute fase; gewoonlijk neemt de sensitisatie van spinale neuronen af met het verdwijnen vd nociceptie.

 evt ter info: Onder invloed van pijn mediërende stoffen, zoals glutamaat en substantie P, worden bepaalde neuronen in het ruggenmerg gestimuleerd om de prikkelbaarheid te verhogen. Deze verhoogde prikkelbaarheid treedt op door veranderingen in de celmembraan , oa via activatie van N-methyl-D-aspartaat (NMDA) receptoren, alsmede door veranderingen binnen de cel.

Bij chronische pijn is er geen nociceptie. Er is geen shcadelijke stimulus. De oorzaak van die pijn ligt in het gesensitiseerde pijnmodulerende systeem van het centrale zenuwstelsel zelf. Door de sensitisatie komen pijndrempels lager te liggen, waardoor pijn gevoeld wordt bij prikkels die normaal gesproeken niet pijnlijk zijn, zoals aanraken of bewegen, en zelfs als spontane gebeurtenis.

hyperalgesie

allodynie

Nog eens schematisch:

Je start met een normale prikkelgeleiding : 3 pijlen in = 3 pijlen uit.

bij herhaalde prikkels treedt er modulatie op: 3 pijlen in = 5 pijlen uit. Nuttig in de acute fase -> zo kan weefselschade herstellen door t te ontzien.

Bij chronische pijn verdwijnt de nociceptie, de pijnprikkel. Maar blijft de modulatie bestaan. En:

Zo ontstaat er modificatie: zelfs een normale prikkel als een aaraking/ douchen etc. kan zorgen voor pijnsensatie : 1 pijl in = 5 pijlen uit.

-> allodynie = onschuldige prikkel voelt als pijn

-> hyperalgesie een pijnprikkel doet extra veel pijn

-> wind up = herhaalde prikkels gaan steeds meer pijn doen.

Waarom blijven bij sommige mensen deze sensitisatie bestaan?

Duur en mate van de nociceptie in de acute fase

Gedragsmatige en psychosociale factoren

Het limbische systeem is overmatig geactiveerd bij mensen met chronische pijn. En een overmatig actief limbisch systeem suggereerst een hoge contributei van pscyh. Factoren zoals angst, depressiviteit, ontevredenheid, onzekerheid of bv boosheid.

> vergelijk: de voetballer die tijdens de wedstrijd niet merkt een breuk aan de enkel te hebben, pas na de weddstrijd. Vs. Extreme pijn voelen bij lichte verwondingen onder invloed van angst of eerdere ervaringen met dezelfde pijnklachten.

Er lijkt een direct verband te bestaan tussen cognities , gedragsfactoren, aandacht voor de pijn, anticipatieangst en bewegingsangst, en de mate van sensitisatie.

Psychisch ongemak, bv sociale uitsluiting of afwijzing, leidt tot een verhoogde activiteit vd anterieure cingulaire cortex. Oz suggereert zelfs dat de psychologische factoren zelfs primair kunnen zijn in het ontstaan van pijn of sensitisatie.

Deze vicieuze cirkel is ontwikkeld door C de Boer, kaderhuisarts GGZ en promovenda op SOLK. (Vumc). Zie ook de you tube films over de uitleg hierbij.

De uitleg aan de patiënt begint er mee dat er geconstateerd wordt dat er bij de aanwezige pijn van de patiënt geen echte pijnprikkel meer aanwezig is: er is geen ziekte gevonden. Er is dus sprake van een overprikkeld pijnsysteem. De ontregeling van dit pijnsysteem wordt li boven aangegeven: vanuit het zenuwstelsel , het stress hormoon systeem en ook vanuit het immuunsysteem kunnen ontregeling ontstaan.

Onder de stippellijn horizontaal staan de CEGS genoteerd. Factoren zoals angst, depressiviteit, ontevredenheid, onzekerheid of bv boosheid spelen mee in het ontstaan en onderhouden vd verstoorde prikkelgeleiding.

Er is een verband tussen anticipatieangst en bewegingsangst, én de mate van sensitisatie.

Psychisch ongemak, bv sociale uitsluiting of afwijzing, leidt tot een verhoogde activiteit vd anterieure cingulaire cortex. Oz suggereert zelfs dat de psychologische factoren zelfs primair kunnen zijn in het ontstaan van pijn of sensitisatie.

Daar is meteen ook goed nieuws voor de patiënt: je kunt hier wat aan doen.

uit het boek 'pijn en het brein'

een overstap van een te scherp afgesteld alarm / sensitisatie naar de invloed van gerichte aandacht voor de pijn, perceptie en gedrag (SCEGS) -> Plenaire oefening:

Laat mensen ervaren hoe sensaties worden waargenomen door volledige aandacht op de voet met pen te richten: laat ze rondlopen en focus hebben op hun voet: wat voelen ze, waar precies. Welke gedachten hebben ze bij de pijnsensaties etc.

Je kunt gedachten wat beïnvloeden: stel je voor dat je nu voor altijd deze pen in je schoen moet dragen. Of, dat je er 10 km mee moet lopen. Misschien gaat de pen wel kapot in je schoen, en loopt de inkt er uit. Krijg je je schoen wel weer schoon? Wat voor stoffen zitten er eigenlijk in die inkt.

etc

Vervolgens: laat aios verder lopen door de ruimte en laat ze tegelijkertijd met de armen in de ruimte rondjes draaien: doe zo nodig voor. Help verder met afleiding door dan bv ook nog te laten terug tellen: 100 en dan terug met steeds 3 er af: 100-97-94 etc.

Evt: zeg hallo tegen de mensen met dezelfde kleur ogen?

Dan : stop. Voel na. Verschil in sensaties met volle aandacht vs zonder volle aandacht?

Dan over naar volgende dia: theorie in de tekening.

1. Somatosensorische amplificatie

De somatosensorische amplificatietheorie gaat er van uit dat patiënten hun aandacht richten op lichamelijke sensaties. Deze lichamelijke sensaties resulteren in cognities en emoties waarbij er lichamelijke attributies ontstaan. Attributies zijn verklaringen die iemand voor zichzelf maakt naar aanleiding van een gebeurtenis, waarbij men oorzaken toekent aan specifieke sensaties. Hierdoor worden de oorspronkelijke klachten versterkt en uitvergroot. Als gevolg hiervan ontstaat er een vicieuze cirkel van het onderhouden en versterken van lichamelijke klachten.

Angst voor ziekte 

meer aandacht voor signalen  filter werkt minder goed 

meer (onverklaarde) klachten

Vb: Iedereen heeft rommelingen in zijn buik door peristaltiek. Normaal vallen die je niet op, maar als je er bewust op gaat letten merk je ze wel op. En naarmate je er langer op let en meer op focust voel je het steeds beter. Je filter wordt anders, gevoeliger afgesteld.

Vb: Denk maar eens aan schurft / jeuk  wie ervaart dan jeuk?

Vb: Ook met overslagen van het hart kan dit een verklaring zijn.

Dit wordt ook somatosensorische amplificatie genoemd. Dat wat aandacht krijgt groeit. Je voelt iets, je geeft dat aandacht, je raakt van slag (arousal), het gevoel lijkt te groeien, meer aandacht, meer arousal etc.

afleiding werkt dus positief op je pijnbeleving.  

zie ook gebruik vn VR brillen bij scopie etc. veel minder pijnmedicatie nodig. 

terug naar het model. we hebben inmiddels een aantal verklaringsmodellen die binnen het centrale sensitisatie model passen al besproken. 

op de volgende slides volgt meer

Zoals al vermeld: een aantal verklaringsmodellen vallen samen in het model van de centrale sensitisatie,

Naast de verstoring van de prikkelverwerking (signaal filter theorie met de somatosensorische amplificatie volgens Barsky) vind je ook de verhoogde activiteit van het autonome zenuwstelsel en het stresshormoon systeem terug in dit model.

In deze presentatie geen aandacht voor de rol van het immuun systeem. Oz loopt nog. De metafoor van het griepgevoel komt wellicht in e module aan de orde. (sickness behaviour bij verhoogd niveau citkokinen. Functioneel bij griep. Maar niet meer bij chronisch vermoeidheid)

Deze vicieuze cirkel is ontwikkeld door C de Boer, kaderhuisarts GGZ en promovenda op SOLK. (Vumc). Zie ook de you tube films over de uitleg hierbij.

Kunnen we later in de bijeenkomsten nog eens laten zien.

je kunt eenvoudig je pt een huiswerkopdracht meegeven. 

er zijn best wat mensen die het zo druk hebben met autorijden, dat ze geen tijd hebben om te tanken. ... 

Stress = activatie sympathisch zenuwstelsel  snellere hartslag, aanspannen van spieren, versnellen ademhaling

Bij chronische stress =sympathisch zenuwstelsel constant actief

Evt de metafoor van het gaspedaal dat volledig ingetrapt blijft, bij tegelijk licht intrappen rem gaat auto nog steeds vooruit.

Voorbeeld: sommige mensen hebben het zo druk met autorijden dat ze geen tijd hebt om te tanken.

Inmiddels al een beetje stress van alle verklaringsmodellen? Mooi! Dan aansluitend wat uitleg over hoe t ook alweer werkt met stress. De HPA as

Bijgevoegd filmpje van Erik Scherder. Meteen met wat tips voor hoe het stress systeem tot rust te brengen.

TIP: als jouw pt dit begrijpt , kun je dit soort fimpjes ook gebruiken in je uitleg.

Aanhoudende stress leidt tot aanhoudende activatie van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras  productie van cortisol.

Cortisol beschermt het lichaam in perioden van stress, maar langdurig te hoge spiegels werken negatief en er wordt vermoed dat deze mogelijk een rol spelen bij ontstaan van moeheidsklachten en burn out.

Uitgangspunt behandeling: individuele vicieuze cirkel

Over het algemeen zal bij SOLK een combinatie van verklaringsmodellen in het spel zijn. Alle modellen sluiten aan bij delen van het biopsychosociale model (zie Diagnostiek). Vicieuze cirkels spelen een belangrijke rol bij de relaties tussen de verschillende bijdragende factoren uit het biopsychosociale model. Vooral de interpretatie van klachten en het daaruit volgend ziekte- en/of hulpzoekgedrag staan centraal.De vicieuze cirkel is voor elke patiënt uniek. Op dit verklaringsmodel is de SCEGS-klachtexploratie gebaseerd. Ook diagnostiek volgens het gevolgenmodel resulteert in een gepersonaliseerde verklaring in de vorm van een vicieuze cirkel waarin de belangrijkste cognitieve, emotionele en gedragsmatige instandhoudende factoren in relatie tot elkaar en tot de klacht worden weergegeven. De vicieuze cirkel vormt het uitgangspunt voor de behandeling die tot doel heeft de vicieuze cirkel te doorbreken en zo de omstandigheden voor herstel te optimaliseren. Hierbij is ook aandacht voor de balans tussen klachten en krachten van de patient.

Overeenstemming in uitleg tussen zorgverleners

De zorgverlener kan een keuze maken voor een verklaringsmodel dat aansluit bij de klachten en in standhoudende factoren, de denkwijze en de opvattingen van de individuele patiënt én dat past bij zijn eigen opvattingen. Het verdient aanbeveling de gegeven uitleg te noteren in het patiëntendossier, zodat volgende zorgverleners hierbij kunnen aansluiten. Specialisten doen er goed aan de door hun gegeven uitleg in de terugrapportage aan de huisarts te vermelden.

goed aansluiten bij de pt met je uitleg en verklaringsmodellen = eerst goed exploreren

Na de pauze : oefenen. Exploreren -> hoe. En uitleggen mbv verklaringsmodellen, plaatjes, metaforen etc!

[uitingen patiënten op SOLK spreekuur VUmc]:

Er zijn nog altijd Vooroordelen bij dokters

En Patiënt voelt scepsis

‘dokter heeft geen interesse in mij’

‘dokter had al direct eigen oordeel klaar’

‘u bent gezond’

‘ik kan niets vinden en verwijs u ook niet door’’

‘ik vind geen ziekte dus is het psychisch’

‘ik kan niets voor u doen’

IS SOLK nu echt helemaal onverklaard?

Kleine groepjes, steeds korte stukjes oefenen.

Vertel in paar minuten de casus / context (liefst inclusief alle SCEGS)

Max 5 minuten beleidsfase (geruststelling) naspelen

Doelen (afhankelijk van leerwensen / niveau groep):

Sluit aan bij patient: Gebruik antwoorden van SCEGS in je uitleg

3 slides als reminder over exploreren:

Hulpvraag is altijd belangrijk

Wat is het probleem van deze patient? Soms meldt patient dit uit zichzelf, maar soms blijft het onduidelijk. HOE krijg je probleem en hulpvraag dan beter boven tafel?

Dagboek en 4 DKL bekend (KE en GGZ)

GGGG volgt

4D volgt zo en ook positieve gezondheid volgt vanmiddag

In de komende bijeenkomsten volgen de verschillende verklaringsmodellen nog een keer.

De HPA as, draagkracht/draaglast, GGGG, etc.

We herhalen en gaan er mee oefenen.

Als geen leerwensen: Aantal voorbeelden:

SOLK herkennen

Functioneel inzetten SCEGS

SOLK patient effectief geruststellen

Na uitvragen SCEGS een brug slaan naar beleid (zonder aanvullend onderzoek)  gebruik van een verklaringsmechanisme