Klinisch redeneren SAB

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 4

...hebben we met elkaar een casus besproken aan de hand van de 6 stappen van klinisch redeneren

Aan het eind van de les...

Wat zijn de 6 stappen van klinisch redeneren?

6 stappen van klinisch redeneren

Stap 1: Oriëntatie op de situatie

Stap 2: Klinische problematiek

Stap 3: Aanvullend onderzoek

Stap 4: Klinisch beleid

Stap 5: Klinisch beloop

Stap 6: Nabeschouwing

Casus

Vrijdag 27 oktober 2023
Dhr. was ongeveer een uurtje aan het tennissen, voelde zich goed. Toen plotseling een zoemend gevoel in het hoofd en binnen 1 minuut hevige hoofdpijn, bonzend, frontaal. Geen knapje, nam snel toe. Daarna ook misselijk en één keer gebraakt. Fotofobie. Geen visusklachten, geen gevoelsstoornissen of krachtsverlies. Niet bekend met hoofdpijn. Afgelopen dagen niet ziek geweest. Geen drugs of alcohol vandaag

Stap 1 Oriëntatie op de situatie

- Situation

- Background

- Assessment

     * Interpretatie van de parametrie

     * Early Waring Signs-score
     * Urgentie

     * Bloedwaarden en de interpretatie
     * SIRS-criteria

     * Werkdiagnosen, in volgorde van waarschijnlijkheid

- Recommendation

Assessment  - Interpretatie van de parametrie

Assessment  - Interpretatie van de bloedwaarden

Waar staat SIRS voor?

Assessment - SIRS-criteria

Assessment
Werkdiagnosen

Recommendation

Stap 2 Klinische problematiek

- Neurologische systeem

- Bewegingsapparaat

- Ademhaling

- Circulatie

- Zelfzorgfuncties

Zorgthema's - Neurologisch systeem

1. Zintuigelijke input: lijkt intact

2. Hogere cerebrale functies: lijkt intact

3. Motorische output: lijkt intact

Zorgthema's - Bewegingsapparaat

1. Aansturing: lijkt intact

2. Spieren: geen problemen

3. Botten, pezen, gewrichten: geen problemen

4. Bewegingsfuncties: lijkt intact

Zorgthema's - Ademhaling

1. Luchtwegen vrij, verhoogde aandacht voor risico op aspiratie na braken

2. Ademprikkel: momenteel geen afwijkingen te verwachten

3. Ademarbeid: momenteel geen afwijkingen te verwachten

4. Diffusie: momenteel geen afwijkingen te verwachten

5. Pulmonale perfusie: momenteel geen afwijkingen te verwachten

Zorgthema's - Circulatie

1. Veneus aanbod: op dit moment goed

2. Hartprikkel: geen bijzonderheden

3. Pompfunctie: geen bijzonderheden

4. Arteriële distributie

5. Microcirculatie: de microcirculatie van het brein is verstoord

Zorgthema's - Zelfzorgfuncties

1. ADL basis: op dit moment matig ziek, daarbij volledige bedrust

2. ADL instrumentaal: op de moment matig ziek, daarbij volledige bedrust

Stap 3 Aanvullend onderzoek

- Anamnese

- Lichamelijk onderzoek

- Bloedonderzoek

- Beeldvormend onderzoek

- Functieonderzoek

Stap 4 Klinisch beleid

Per order dienstdoende neurochirurg:

- Neurologisch systeem

- Zintuigelijk systeem

- Circulatie

- Zelfzorgfuncties

Stap 5 Klinisch beloop

Vanaf opname neurocareunit tot overplaatsing naar verpleegafdeling

Stap 6 Nabeschouwing