2020.01.28.CoRaad Labcursus - schildklier en bijnier

• Zorg en Welzijn
• Beroepsopleiding

28 januari 2020 - Joost Besseling

CoRaad Labwaardencursus

Leerdoelen

Na deze cursus kun je:

• de differentiaaldiagnose bij schildklierafwijkingen noemen
• laboratoire workup bij schildklierafwijkingen noemen
• de basale differentiaal diagnose van te snel of te langzaam werkende bijnier noemen
• laboratoire workup bij te snel of te langzaam werkende bijnier noemen

Opzet

Vorm 

• Waar kan; interactief (inloggen mbv code linksonderin het scherm)
• Onderbreek bij onduidelijkheden

Inhoud

• Hypothyroidie (20 min)
  
• Hyperthyreoidie (20 min)
• Pauze (10 min)
  
• Bijnier (60 min)
  

Aan welke ziekten denk je bij
de term 'hypothyreoidie'?

Hypothyreoidie

Primair (= in de schildklier)

• Hashimoto
• Iatrogeen (thyreoidectomie)
• Medicamenteus
• Congenitaal
• Jodiumdeficientie
• Infitratie (bv amyloidose,
   hemochromatose)
  

Secundair (= boven de schildklier)

• Hypofyse uitval (Sheehan syndroom, 
   infiltratie, tumor, bloeding, trauma)
• THS deficientie
• Hypothalamus aandoening (tumor,
   infiltratie)
  

Je bent huisarts en ziet mw V (56 jaar) ivm vermoeidheid, gewichtstoename, obstipatie en haaruitval. Je denkt aan hypothyreoidie. Welke labwaarde vraag je als eerste aan?

1. Vrij T4
2. Totaal T4
3. Totaal T3
4. TSH

Je bent huisarts en ziet mw V (56 jaar) ivm vermoeidheid, gewichtstoename, obstipatie en haaruitval. Je denkt aan hypothyreoidie. Wat verwacht je van het TSH? En van het vrij T4?

1. TSH verhoogd Vrij T4 verhoogd
2. TSH verlaagd Vrij T4 verhoogd
3. TSH verhoogd Vrij T4 verlaagd
4. TSH verlaagd Vrij T4 verlaagd

Schildklier as

Schildklier as

Wat is er aan de hand als zowel het TSH als vrij T4 verlaagd is?

Bij mw V (56 jaar) zijn het TSH verhoogd (11 mU/L; n = 0.4 - 4.0) en vrij T4 verlaagd (5pmol/L; n = 9 - 23). Je weet dat 90%-95% van de patiënten met een primaire hypothyroidie de ziekte van Hashimoto heeft. Welke labwaarde vraag je aan om deze diagnose te bevestigen?

1. anti-TPO-antistoffen
2. TBG (Thyroid binding globulin)
3. TRH
4. Vrij T3

TSH verhoogd, normaal vrij T4

Stel dat het TSH bij mw V (56 jaar) 6.2 mU/L is en het vrij T4 12 pmol/L (normaal). Wat is de diagnose? Hoe behandel je patiënte?

Aan welke ziekten denk je bij
de term 'hyperthyreoidie'?

Hyperthyreoidie

Primair (= in de schildklier)

• Graves
  
• Toxisch multinodulair struma
• Toxisch adenoom
• TSH receptor mutatie
• Medicamenteus
  

Secundair (= boven de schildklier)

• TSH producerend hypofyse adenoom
• Thyroid hormoon resistentie
  

Thyrotoxicose (zonder klinische hyperthyreoidie)

• Subacute thyreoiditis
• Stille thyreoiditis
• Schildklierdestructie (medicamenteus,
   radiotherapie)
• Thyrotoxicosis factitia
  

Je bent internist en ziet de 32-jarige mw K, die door de huisarts is verwezen ivm verdenking hyperthyreoidie. Welke labwaarde zoekt u als eerste in de verwijsbrief?

1. anti-TPO-antistoffen
2. TSH
3. Vrij T3
4. Vrij T4

Je bent internist en ziet de 32-jarige mw K, die door de huisarts is verwezen ivm verdenking hyperthyreoidie. Wat verwacht je van TSH en vrij T4?

1. TSH verhoogd Vrij T4 verhoogd
2. TSH verlaagd Vrij T4 verhoogd
3. TSH verhoogd Vrij T4 verlaagd
4. TSH verlaagd Vrij T4 verlaagd

Schildklier as

Je bent internist en ziet de 32-jarige mw K, die door de huisarts is verwezen ivm verdenking hyperthyreoidie. Het TSH blijkt verlaagd (<0.1 mI/L), maar het vrij T4 is normaal. Wat is de volgende labwaarde die je aanvraagd?

1. anti-TPO-antistoffen
2. TRH
3. Tg (thyroglobuline)
4. Vrij T3

Je bent internist en ziet de 32-jarige mw K, die door de huisarts is verwezen ivm verdenking hyperthyreoidie. Het TSH blijkt verlaagd (<0.1 mI/L) en het vrij T4 verhoogd (34 pmol/L). Je vermoedt de ziekte van Graves. Welke labwaarde vraag je aan om dit te bevestigen?

1. Anti-TPO-antistoffen
2. Anti-TSH-receptor antistoffen
3. Thyroglobuline
4. TRH

Je bent internist en ziet de 32-jarige mw K, die door de huisarts is verwezen ivm verdenking hyperthyreoidie. Het TSH blijkt verlaagd (<0.1 mI/L) en het vrij T4 verhoogd (34 pmol/L). Mevrouw is verder ziek: rillerig, koorts, malaise en de schildklier is pijnlijk bij palpatie. Welk lab vraag je aan?

1. BSE en leukocyten
2. Glucose
3. Leverlab (ALAT, GGT, AF en bilirubine)
4. Nierfunctie en elektrolyten (K, Na, U en kreat)

Je bent internist en ziet de 32-jarige mw K, met het TSH <0.1 mI/L en het vrij T4 van 34 pmol/L. Ze is bekend met anorexia nervosa en je denkt dat ze misschien levothyroxine slikt om af te vallen (thyrotoxicosis factitia). Welke labwaarde vraag je aan om dit vermoeden te bewijzen?

1. TBG
2. Thyroglobuline
3. TRH
4. Vrij T3

Je bent internist en ziet de 32-jarige mw K, die door de huisarts is verwezen ivm verdenking hyperthyreoidie. Het TSH blijkt echter verhoogd (8.5 mU/L) en het vrij T4 is ook verhoogd (31 pmol/L). Wat is het volgende onderzoek wat je aanvraagt? 

1. CT thorax
2. Echo hals met evt punctie
3. MRI hersenen
4. Schildklierscintigrafie

Wrap up: sleep de juiste diagnose naar het juiste lab (1 diagnose per lab)

N=normaal, H= verhoogd, L= verlaagd

TSH 0.2 mU/L (L)

Vrij T4 25 pmol/L (H)

Anti-TPO-antistoffen: afwezig

Anti-TSH antistoffen: aanwezig

Thyroglobuline: normaal

TSH 12 mU/L (H)

Vrij T4: 4 pmol/L (L)

Anti-TPO-antistoffen: aanwezig
Anti-TSH antistoffen: afwezig
Thyroglobuline: verlaagd

TSH 0.2 mU/L (L)
Vrij T4 25 pmol/L (H)
Anti-TPO-antistoffen: afwezig
Anti-TSH antistoffen: afwezig
BSE 45mm/u (H)

Hashimoto

Ziekte van Graves

Schildklier adenoom

Subacute thyreoiditis

Thyrotoxicosis factita

Aan welke labwaardes en testen
denk je als je aan de bijnier denkt?

Bijnier - sex, salt, stress

Sex

• 5% v/d testosteron productie
• Androgeen defincientie bij vrouwen:
   bestaat niet

Salt - aldosteron (hypo en hyper)

• aldosteron 
• renine
• ratio
• natrium
• kalium

Bijnier - sex, salt, stress

Stress - hypercortisolisme 

• Cortisol
• ACTH
• CRH
• Dexamethason suppressietest
• 24-uurs urine cortisol

Stress - hypocortisolisme

• Cortisol
• ACTH
• Synacthen test
• Metyrapontest

Stress - feochromocytoom

• Plasma metanefrines
• 24-uurs urine metanefrines

Stress - hypoadrenalinisme

• niet met het leven verenigbaar...

Je bent internist en ziet meneer V (46 j), die is verwezen ivm hypertensie, mogelijk obv primair hyperaldosteronisme. Wat verwacht je van het kalium en het natrium in zijn serum? 

1. hypokaliemie hyponatriemie
2. hypokaliemie hypernatriemie
3. hyperkaliemie hypernatriemie
4. hyperkaliemie hypernatriemie

Je bent internist en ziet meneer V (46 j), die is verwezen ivm hypertensie, mogelijk obv primair hyperaldosteronisme. Wat verwacht je van het aldosteron en renine?

1. aldosteron laag renine laag
2. aldosteron laag renine hoog
3. aldosteron hoog renine laag
4. aldosteron hoog renine hoog

Je bent internist en ziet meneer V (46 j), die is verwezen ivm hypertensie, mogelijk obv hyperaldosteronisme. Hij vertelt dat hij dagelijks 200 gram drop eet. Wat verwacht je van het aldosteron en renine?

1. aldosteron laag renine laag
2. aldosteron laag renine hoog
3. aldosteron hoog renine laag
4. aldosteron hoog renine hoog

Pseudohyperaldosteronisme

glycyrrhizine

11-ß-hydroxysteroïddehydrogenase 2

Welke medicatie beinvloed
de aldosteron-renine-ratio?

ARR en medicatie

? 

Je bent internist en ziet mevrouw L (32 j), die is verwezen ivm gewichtstoename. Heb je meer vertrouwen in je lichamelijk onderzoek of lab onderzoek om hypercortisolisme als oorzaak van haar gewichtstoename uit te sluiten?

1. Lichamelijk onderzoek
2. Labonderzoek

Je bent internist en ziet mevrouw L (32 j), die is verwezen ivm gewichtstoename. Obv het lichamelijk onderzoek (verse striae, dunne huidplooi, spierzwakte) vermoed je hypercortisolisme. Ze verzekert u geen prednison te gebruiken.

Wat is het eerste screenend onderzoek wat je aanvraagt?

1. 24-uurs urine cortisol
2. Dexamethason suppressietest
3. Speekselcortisol om 23:00
4. Serumcortisol om 23:00

Hypercortisolisme

Afkapwaarden

• Overnacht 1 mg dexamethason suppressietest
   (Cortisol (na 1 mg DXM) <95 nmol/L)
   Sensitiviteit 100 %, Specificiteit 94 % 
  
  
• 24-uurs vrij cortisolurie
   (Vrij cortisol in urine <180 nmol/24 uur)
   Sensitiviteit 94 %, Specificiteit 94 %

Je bent internist en ziet mevrouw L (32 j), die is verwezen ivm gewichtstoename. Obv cortisol in 24-uurs urine icm dexamethason supressietest is hypercortisolisme bewezen. Welke test vraag je nu aan?

1. ACTH
2. Aldosteron
3. CRH
4. TSH

Hypercortisolisme

ACTH-afhankelijk vs ACTH onafhankelijk:
 buiten de bijnier vs in de bijnier

Het ACTH bij mw L blijkt verhoogd. Wat nu?

Hypercortisolisme

Je bent internist en ziet meneer G (43 jaar), ivm hypertensie. De anamnese vermeldt verder hartkloppingen, zweten, hoofdpijn en opvliegers, waarbij zijn gezicht bleek ziet. Je denkt aan een feochromocytoom. Welk onderzoek is het meest sensitief om deze diagnose uit te sluiten?

1. in plasma: vrije metanefrines
2. in plasma: catecholamines
3. in urine: gefractioneerde metanefrines
4. in urine: catecholamines

Feochromocytoom onderzoek

JAMA. 2002 Mar 20;287(11):1427-34:

Sensitivities of 

- plasma free metanephrines (99% [96%-100%])

- urinary fractionated metanephrines (97% [92%-99%]) 

were higher than those for 

- plasma catecholamines (84% [78%-89%])

- urinary catecholamines (86% [80%-91%])

- urinary total metanephrines (77% [68%-85%])

Kwadraet:

plasma en 2x24 uurs urine catecholaminen

Feochromocytoom 

- 2-8 / 1.000.000 / jaar

- 0.1% van patiënten met hypertensie

- regel van 10: 10% is bilateraal, 10% is extra-adrenaal en 10% is maligne

   (80% is dus unilateraal in de bijnier)

Bijnierschorsinsufficientie

Wat is de meest voorkomende oorzaak van bijnierschorsinsufficentie?

1. Iatrogene bijnierschorsinsufficientie
2. Primaire bijnierschorsinsufficientie
3. Secundaire bijnierschorsinsufficientie

Bijnierschorsinsufficientie

Iatrogeen

• prevalentie: 0.5% - 2%
• Corticosteroid gebruik

Primair - in de bijnier zelf

(Ziekte van Addison)

• prevalentie: 2 / 10.000
• auto-immun adrenalitis
• genetisch
• infectie/bloeding/infiltratie

Secundair - boven de bijnier 

• prevalentie: 3 / 10.000
• hypofyse- of hypothalamus tumor
   (of behandeling hiervan)
• hypofyse infarct (Sheehan's syndrome)
• hypofysitis (a.g.v. checkpoint inhibitor)

Mw C (68 j) is opgenomen ivm een pneumonie. Ze is bekend met de ziekte van Addison  Tijdens opname klaagt ze over duizeligheid bij opstaan. Wat verwacht je van haar natrium en kalium?

1. Hyponatriemie Hypokaliemie
2. Hyponatriemie Hyperkaliemie
3. Hypernatriemie Hypokaliemie
4. Hypernatriemie Hyperkaliemie

Dhr E (46 j), wordt verwezen naar de internist ivm vermoeidheid, 
gewichtsverlies, gewrichtsklachten, buikpijn en hyperpigmentatie.
In het lab heeft hij een licht verhoogd kreatinine (115 umol/L) en 
een hyponatriemie en hyperkaliemie. Welk lab vraag je eerst aan?

1. ACTH
2. Ochtend cortisol
3. Metyrapontest
4. Synacthen test

Bijnierschorsinsufficientie

Ochtend cortisol

<5 mcg/dL (<138 nmol/L): bijna 100% specifiek

>15 mcg/dL (>415 nmol/L): bijna 100% sensitief

(volgens uptodate)

Dhr E (46 j), wordt verwezen naar de internist ivm vermoeidheid, 
gewichtsverlies, gewrichtsklachten, buikpijn en hyperpigmentatie.
Zijn ochtend cortisol is 102 nmol/L. Wat is het volgende wat je 
aanvraagt?

1. ACTH
2. cortisol in 24-uurs urine
3. Metyrapontest
4. Synacthen test

Dhr E (46 j), wordt verwezen naar de internist ivm vermoeidheid, 
gewichtsverlies, gewrichtsklachten, buikpijn en hyperpigmentatie.
Zijn ochtend cortisol is 102 nmol/L en ACTH sterk verhoogd (>2 x
normaalwaarde). Wat is het volgende wat je aanvraagt?

1. bijnierschors antilichamen
2. cortisol in 24-uurs urine
3. Metyrapontest
4. Synacthen test

Dhr E (46 j), wordt verwezen naar de internist ivm vermoeidheid, 
gewichtsverlies, gewrichtsklachten, buikpijn en hyperpigmentatie.
Zijn ochtend cortisol is 178 nmol/L en het ACTH verhoogd.
Wat is het volgende wat je aanvraagt?

1. bijnierschors antilichamen
2. cortisol in 24-uurs urine
3. Metyrapontest
4. Synacthen test

Bijnierschorsinsufficientie

Synachten test 

• uitsluiten bijnierschorsinsufficientie
• geef 250 mcg cosyntropin (= synthetisch ACTH)
• meet cortisol 30-60 minuten later
• cortisol ≥18 mcg/dL (500 nmol/L): bijnierschorsinsufficientie uitgesloten (primair en
   secundair!)(sensitiviteit 92%)

Dhr E (46 j), wordt verwezen naar de internist ivm vermoeidheid, 
gewichtsverlies, gewrichtsklachten, buikpijn en hyperpigmentatie.
Zijn ochtend cortisol is 102 nmol/L en ACTH laag-normaal.
Wat is het volgende wat je aanvraagt?

1. bijnierschors antilichamen
2. cortisol in 24-uurs urine
3. Metyrapontest
4. Synacthen test

Bijnierschorsinsufficientie

Metyrapon test 

• aantonen secundaire bijnierschorsinsufficientie
• metyrapon remt 11-beta-hydroxylase (laatste stap in cortisol productie) 
• normaal: metyrapon --> meer 11-desoxycortisol, minder cortisol, meer ACTH
• prim. bijnierschorsinsufficientie: niet meer 11-desoxycortisol, niet meer ACTH
• sec. bijnierschorsinsufficientie: meer 11-desoxycortisol, niet meer ACTH

Dhr E (46 j), wordt verwezen naar de internist ivm vermoeidheid. Zijn bloeddruk is wat laag en hij heeft buikpijn. Wat vraag je aan om bijnierschorsinsufficientie te onderzoeken? 
Wat is het volgende wat je aanvraagt?

1. ACTH
2. Cortisol
3. Renine en aldosteron
4. Alles

Primaire bijnierschorsinsufficientie

Bijna altijd ook mineralocorticosteroid insufficientie!

Uptodate:
"Two groups followed patients with adrenal autoantibodies but no evidence of adrenal insufficiency for three to five years and concluded that there were four stages in the development of adrenal insufficiency:

●Stage 1: High plasma renin activity and normal or low serum aldosterone

●Stage 2: Impaired serum cortisol response to ACTH stimulation

●Stage 3: Increased morning plasma ACTH with normal serum cortisol

●Stage 4: Low morning serum cortisol and overt clinical adrenal insufficiency [6-8]"

Je bent internist in opleiding en wordt om 21:34 op de IC in consult gevraagd: mw P (54j) is daar opgenomen, ivm hypotensie, met veel noradrenaline behoefte. Ze was opgenomen met een pneumonie (AMBU 1) met O2 behoefte. Ze was bij binnenkomst ook gedehydreerd. Haar natrium is 132 mmol/L en kalium 4.9 mmol/L. Wat doe je om bijnierschorsinsufficientie te onderzoeken? 

1. ACTH + cortisol (direct afnemen)
2. Renine en aldosteron
3. Metyrapontest
4. Synachtentest