Rapporteren (Soap) acco ROC

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 2

Rapporteren 

Wat is het doel van rapporteren?

1. Het is leuk om te vertellen wat de patiënt heeft meegemaakt.
2. Het is een methode om collega's en clienten op de hoogte te houden van jouw dagplanning.
3. Het is een methode om je collega's op de hoogte te houden van jouw persoonlijke interpretatie's van de situatie.
4. Het doel van rapporteren is het ondersteunen van goede zorgverlening.

Welke informatie verzamel ik om te kunnen rapporteren en hoe verkrijg ik deze?

Verzamelen verpleegkundige gegevens

• Observeren: Kijken-ruiken-voelen
  
•  Vragen stellen aan en luisteren naar….
  
•  Lichaamsfuncties meten
  
•  Consulteren andere disciplines
  
•  Informatie uit Verpleegkundige overdracht/verpleegkundig dossier
  

Afspraken rondom rapportage

Schrijf objectief
Schrijf actief (wie doet wat)
Pas op voor vaktaal en afkortingen (Inf. in situ, AB gb)
Goed leesbaar handschrift, Schrijf in complete zinnen  
Voorzien van initialen
Voorzien van datum en tijd

Hoe start je een rapportage?

Verzamel gegevens

Verwerk gegevens in je dossier

Werk volgens een vast patroon.

Schrijf objectief, begrijpelijk en in complete zinnen.

Objectief

Subjectief

Feiten

Waarnemingen

Vaststelingen

individuele gevoelens

Vooroordelen

Meetbaar

Feitelijk

Gekleurd

SOAP methode

S: subjectieve gegevens

O:objectieve gegevens

A: analyse van het probleem

P: planning

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP

 S:  Mevrouw vertelt me dat haar vinger tussen de deur heeft gezeten

 O: De vinger van mevrouw is dik en blauw, paars verkleurd 

A:  Vermoedelijk heeft mevrouw met haar vinger tussen de deur gezeten, zij heeft pijnklachten 

P:  Ik heb mevrouw gerustgesteld en haar vinger onder de kraan laten houden. Dokter gebeld voor overleg. Hij komt vanmiddag naar de vinger kijken.

Voordelen rapportage via systeem

* Dwingend tot nauwkeurigheid en volledigheid

* Bevordert zorgvraag-gerichte overdracht

* Geschreven vanuit feitelijke verzorgingssituaties

Voorbeeld rapportage

fout:

Mw ging vandaag vaak naar het toilet.

Goed:

Mw ging vandaag 5x naar het toilet , normaal is dit 3x

SOAP methode

SOAP methode

Objectief: 

De directe observatie van de situatie 

Het gedrag van de cliënt zoals de medewerker dit waarneemt.

SOAP methode

Analyse: 

Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de medewerker heeft verzameld.

SOAP methode

Plan: 

Wat de medewerker vervolgens gaat doen.

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP

Subjectief:

Mevrouw weigerde haar middag-medicijnen en zei dat ze ze niet meer wilde hebben. 

Objectief:

Werd onrustig en raakte van streek.

Analyse: 

Weigert in de regel geen medicijnen, maar ik heb pas kort geleden met mevrouw kennisgemaakt en ze kent me niet goed.

Plan:

Ik zal wat tijd samen met haar doorbrengen zodat ze meer vertrouwd raakt met mijn gezelschap en vraag haar of zij de medicijnen later wil innemen.

Tips 

• Schrijf respectvol
  
• Vermeld afspraken
  
• Beschrijf alleen feiten, vermeld het als jij je mening geeft
  
• Rapporteer niet vanuit emotie
  
• Stel geen diagnoses als je niet bevoegd bent
  
• Reageer op eerdere rapportages
  
• Vermijd vaktaal en afkortingen (die andere niet begrijpen)
• Let op taal,-schrijf en typefouten
  
• Schrijf kort, krachtig en volledig
  
• Verwijs waar kan naar het Zorgleefplan
  

Mevrouw gaat te weinig naar haar
familie toe
is een correcte objectieve rapportage

1. Waar
2. Niet Waar

Mevrouw gaat te weinig naar haar

familie toe.

 Hier wordt een waardeoordeel uitgesproken en is

niet objectief.

S: Mevrouw komt naar mij toe en zegt dat zij haar familie mist.

O:  Familie komt 1x per maand op bezoek.

 A: In de beleving van mevrouw is dit te weinig.

 P: Bespreekbaar maken met familie. Ik zal de eerste contactpersoon bellen en dit bespreken.

S

O

A

p

Tijdens de verzorging zei meneer dat hij misselijk
was

Meneer werd tijdens de verzorging wit in het
gezicht en werd wat stil. Bij het overeind gaan zitten draaide de heer met zijn ogen.

Controles gedaan. Bloeddruk en hartslag hoger
dan normaal 

(zie metingen) 

Arts gebeld. De arts komt voor 10.00 uur bij
meneer langs. Meneer in overleg in bed laten liggen

Meneer was erg onrustig
Is correct gerapporteerd

1. Waar
2. Niet waar

Meneer was erg onrustig.

Dit is niet concreet. Wat is onrustig in de situatie van meneer?

S: Meneer was onrustig vandaag.

O: Meneer liep veel heen en weer. Stond tijdens de maaltijd vijf keer op en riep hard “hallo” door de gang. Meneer kon niet gerustgesteld worden.

A: De onrust bij meneer was meer dan gisteren.

 P: Morgen en de komende dagen meneer blijven observeren en hierover rapporteren. Indien na

twee dagen geen vermindering, overleg met arts of psycholoog

3-2-1

Schrijf op de achterkant van je opdrachtblaadje

3 dingen die je geleerd hebt

2 dingen die je interessant vond

1 ding waar je nog een vraag over hebt