Vitale functies 3

• Skills
• MBO
• Studiejaar 1

verpleegtechnische handelingen 

Temperatuur en bewustzijn

Wanneer zou de vitale waardes gemeten moeten/kunnen worden?

1. Bij opname
2. Bij verandering in de gezondheidstoestand
3. Voor een onderzoek
4. Voor of na een handeling

Jij als verzorgende/verpleegkundige.....

... bent de schakel in het proces van het bewaken van de vitale functies

... werkt altijd volgens protocol bij het meten van vitale waardes

... hoort altijd sterk afwijkende waardes door te geven aan de arts

... noteert/rapporteert altijd de waardes in het zorgdossier. Vaak is dit een elektronisch patientendossier.

Waarden registreren

De gemeten waarden van ademhaling, polsslag, bloeddruk en lichaamstemperatuur  registreer je op een temperatuurlijst.

+ Rapporteer altijd je bevindingen:

- Hoe reageerde de zorgvrager?

- Hoe was zijn stemming?

- Hoe was de kwaliteit van de polsslag of ademhaling?

Vanaf welke temperatuur is er sprake van koorts?

1. 37,5 graden Celsius
2. 38,0 graden Celcius
3. 38,5 graden Celcius
4. 39,0 graden Celcius

Temperatuur

Bij een lichaamstemperatuur wordt over een kerntemperatuur gesproken. 

Een kerntemperatuur heerst in de romp en hersenen. 

De temperatuur van ledematen en de huid is vaak lager.

In de ochtend is de kerntemperatuur vaak 0,3 graden lager. Dit komt omdat in de nacht weinig warmte wordt geproduceerd. 

Er is altijd een evenwicht tussen warmte productie en warmte verlies.

Waar denk je aan bij productie van warmte?

Productie van warmte

Lichamelijke activiteit

spijsvertering

hevige emoties

Normale lichaamstemperatuur

= de kerntemperatuur

Een normale lichaamstemperatuur is bij:

volwassenen en kinderen: tussen 36,5 °C en 37,5 °C

oudere zorgvragers: tussen 36,0 °C en 37,5 °C

pasgeborenen: tussen 36,5 °C en 37,5 °C

Waar denk je aan bij verlies van warmte?

Verlies van warmte

Via de huid

de uitademingslucht

urine en ontlasting

Afwijkende temperatuur

-Normale kerntemperatuur: 36,5 - 37,5 graden Celcius.

- van 37,5 °C tot 38 °C (verhoging; Subfebriele temperatuur);

- tussen 38 °C en 41 °C (koorts);

- hoger dan 41 °C (hyperthermie); bij een temperatuur hoger dan 41 °C werken veel processen in het lichaam niet goed meer, waardoor een levensbedreigende situatie kan ontstaan;

- lager dan 36 °C (ondertemperatuur; hypothermie); kan voorkomen bij onderkoelde alcoholisten, verwarde zorgvragers, oudere zorgvragers en pasgeborenen, en door verdrinking en bevriezing.

Koorts: > 38,0

Iemand met een verhoogde temperatuur heeft niet altijd koorts. 

Hevige lichamelijke inspanning

Bevinden in een warme omgeving

Moeilijk warmte kwijt kunnen. 

Koorts:

De normwaarde in het regelcentrum in de hersenen hoger wordt ingesteld

Oorzaken:

- infectie

- weefselbeschadiging

- auto-immuunziekte

- trombose

- kanker

Hypothermie

Onderkoeling

Oorzaken:

- door medicatie

- alcohol

- grote brandwonden

- ziekte van de schildklier

- een koude omgevingstemperatuur

Hyperthermie

Komt niet door hoger ingestelde normaalwaarde in regelcentrum. Het lichaam is niet goed meer in staat om warmte kwijt te raken. 

Oorzaak:

Bijvoorbeeld door verblijf in een warme omgeving. 

Koorts

In een specifiek gebied in de hersenen Hypothalamus, wordt de temperatuur streefwaarde geregeld als een thermostaat.

Koorts ontstaat bij een verhoging van de streefwaarde van de thermostaat. 

ZV heeft koorts en heeft het koud. Lichaamstemperatuur is aanvankelijk 37 graden terwijl de streeftemperatuur 39 graden is. 

Lichaam gaat meer warmte produceren )rillen, kippenvel) en warmte afgifte beperkingen (onder een deken liggen). De lichaamstemperatuur zal stijgen. 

 

Vervolg 

Bij het verdwijnen van de koorts ontstaat het omgekeerde effect. 

De lichaamstemperatuur is verhoogd maar de streefwaarde is gedaald naar 37 graden. 

Zv. krijgt het warm en gaat zweten om warmte kwijt te raken. 

Wanneer iemand hoge koorts heeft, is het belangrijkste, dat de zorgvrager goed eet.

1. Eens
2. Oneens

Koorts is niet gevaarlijk; omdat de streeftemperatuur niet oneindig zal verhogen. Belangrijk is dat zv. warmte kwijt moet kunnen en goed moet blijven drinken.

Door koorts gaat de stofwisseling snelle en doorbloeding verbeterd. Hierdoor kunnen ziekteverwerkers makkelijk bestreden worden. Dus koorts draagt bij aan bestrijden van een infectie 

Welke temperatuurmeting is de meest betrouwbare methode?

1. Tympanische meting (oor)
2. Orale meting
3. Rectale meting
4. Axillaire meting (oksel)

Orale meting > gemiddeld 0,3 graden lager dan rectale meting

Axillaire meting > gemiddeld 0,5 graden lager dan rectale meting

- Rectaal = in de anus

- Oraal: = onder de tong

- Axillair = onder de oksel

- Tympanisch of auraal = in het oor

Temperatuur meten:

Rectaal: Letten op aambeien en diarree. 

Contra-indicatie: recent geopereerd aan rectum of prostaat of bij verwondingen rond dit gebied.

Tympaan: Gericht op trommelvlies. Trommelvlies ligt het dichtst bij hypothalamus. Voordeel: veranderingen in temperatuur kunnen sneller gemeten worden. 

Nadeel: foutgevoeliger; meting niet direct gericht op trommelvlies. 

Vervolg

Oraal: Minder nauwkeurig, vaak 0,3 graden lager dan rectaal. Warm/ koude voeding kan meting beïnvloeden. Min. 30 min. wachten voor de meting. 

Axillair: Minste betrouwbaar. Temperatuur van de huidvaak kouder dan kerntempertauur. min. 0,5 - 1 graad lager dan rectaal. 

Wassen en of drogen van de oksel (wrijving) kan plaatselijk temperatuur verhogen. 

Tympanische thermometer

Analoge thermometer

Infra-rood thermometer

Digitale thermometer

Waar moet je op letten?

- Beroepshouding en beroepsgeheim

- Privacy

- Beleving van de zorgvrager

- Levensfase

(Gebruik paracetamol heeft invloed op de hypothalamus en onderdrukt koorts. Daarom altijd bij temperatuur rapporteren vermelden of er paracetamol gebruikt is). 

Waardoor hebben ouderen sneller de kans om onderkoeld te raken?

--> Lichaamsprocessen verlopen langzamer, waardoor ook de temperatuurregeling

Wat wordt er bedoeld met 'het bewustzijn'?

Het bewustzijn

Deze vitale parameter zegt wat over het functioneren van de hersenen. 

Helder bewustzijn 

De mate waarin iemand prikkels ontvangt  uit de omgeving en reageert op wat om hem heen gebeurt.

Iemand reageert op; aanspreken en beantwoordt vragen adequaat. 

Iemand reageert niet tot nauwelijks op prikkels? --> verminderd bewustzijn

Wat zouden oorzaken kunnen zijn van een verminderd bewustzijn?

Oorzaken

Hersenletsel	na ongeluk
problemen ademhaling	langdurig gebrek van O2 in de hersenen
Hartstilstand	Circulatie niet adequaat, O2 voorziening in de problemen.
Bepaalde ziekten	Epilepsie en Diabetes Mellitus

Verschillende gradaties van bewustzijn.

Verstoord bewustzijn kan tijdelijk als chronisch van aard zijn. 

1: (licht) verminderd bewustzijn: Zv. is niet bewusteloos maar kan zintuigelijke waarnemingen niet goed verwerken. Bijv. opeens schrikken als hij wordt aangesproken.

2: Lichte bewusteloosheid: Zv. reageert niet op aanspreken. Reageert wel op een pijnprikkel door kreunen of bewegen. 

Vervolg

3: Bewusteloosheid/ coma: Zv. reageert op geen enkele manier. Ook niet op een pijnprikkel 

Observeren en meten

- Informatie verkrijgen door te observeren

- Meten door hulpmiddelen:

Voorbeeld:

De EMV score meten met de Glasgow Coma Scale.

Lage EMV score is een signaal van een verstoord bewustzijn.

EMV is niet een subjectieve maar objectieve score!

GCS en EMV (Eye, Motor, Verbal)

Bewustzijnsniveau bepalen; je kijkt hoe iemand reageert met zijn ogen, hoe hij beweegt en praat.

In welke situaties gebruik je deze redeneerhulp?

Verminderd bloedtoevoer naar de hersenen door b.v. stomp hoofd trauma of shock

Laag bloedsuikerspiegel

Alcohol

Drugs

Giftige stoffen

LET OP:

<8 ernstig hersenletsel

9-12 matig hersenletsel

13-15 licht hersenletsel

In het geval van neurologische uitval waarbij de ene lichaamshelft het beter doet dan de andere (lateralisatie) is het belangrijk om de best getoonde motorische respons te scoren.

Vervolg letten op

- Oogletsel (E score)

- Deels verlammingen (M score)

- Taalbarrière/ slechte gehoor of spraakstoornis (V score)

Opdracht

In studiemateriaal de

 Skills trainer oefenen.