Voeding, ondervoeding en vitamine deficienties

• Geneeskunde
• WO

Voeding en voedingdeficienties

Thema, S. Arjaans

Voeding en voedingdeficienties

Thema, S. Arjaans

Inhoud

2 pijlers

1. Ondervoeding

2.Vitamine deficienties (Vooral vit D)

Deel 1 Ondervoeding 

Begrippen

• Kwalitatieve ondervoeding 
  

• Kwantitatieve ondervoeding
  

Ondervoeding =

Ondervoeding: (LESA) ' Voedingstoestand waarbij een disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen leidt tot meetbare nadelige effecten op lichaamsamenstellingen in functioneren'

'Dit komt m.n door een klinisch relevante afname van spiermassa'  

Belangrijk omdat

In de Nederlandse gezondheidszorg is weinig aandacht voor ondervoeding.

gevolgen van ondervoeding OOK in westerse landen aanzienlijk groter dan die van obesitas 

Kosten ondervoeding voor maatschappij en gezondheidszorg = 2x obesitas

(300 miljoen euro!!!)

Belangrijk:

Vroegtijdig signaleren, diagnosticeren, behandelen bij patienten met ondervoeding en hoogrisicopatienten

Hoeveel procent van de mensen opgenomen in ziekenhuizen is ondervoed?

1. 2 - 5 %
2. 15 - 30%
3. 5 - 15 %
4. 25 - 40%

Enkele cijfers

 Thuiszorg: 1/5 van patienten ondervoed

2/5 van de patienten heeft een risico op ondervoeding

Verzorgingshuis: 1/4 van patienten ondervoed

1/2 van de patienten heeft een hoog risico

Prevalentie in huisartsenpraktijk nog onvoldoende gegevens

Ondervoeding = multifactorieel

Maatschappelijk: armoede, vereenzaming of problematisch alcoholgebruik, 

Vaak samen met lichamelijk:

• ouderdom: (sarcopenie, fysiologische veranderingen leidend tot verlies eetlist en spiermassa)

• ziekte: (COPD, RA, chronisch hart- of nierfalen, kanker)  --> Verhogen rustmetabolisme --> cachexie (pathologische vorm van ondervoeding waarbij ook de eetlust afneemt)

•  Bijkomende beperkingen agv ziekte: benauwdheid, depressie, dementie, kunnen de voedselinname nog verder doen afnemen.

Wanneer kun je spreken van ondervoeding bij een volwassene <65jr?

1. - BMI <18 - Gewichtsverlies 5% in 2 maanden
2. - BMI <18.5 - Gewichtsverlies 10% in 6 maanden
3. - BMI <19 -Gewichtsverlies 5% in 1 maand
4. - BMI <19.5 - Gewichtsverlies 10% in 3 maanden

Begrippen

NB

NB: Bij onbedoeld gewichtsverlies, kunnen mensen met een normaal gewicht of overgewicht TOCH ondervoed zijn

Management van ondervoeding

Multifactorieel vraagt om een multidisciplinaire aanpak

Signalering --> Diagnostiek --> behandeling/begeleiding

Huisarts-POH-VPK-Dietist

Signalering

Huisartsen dienen alert te zijn op ondervoeding bij:

- Kwetsbare ouderen thuis/verzorgingshuis

- Patienten die meerdere ziekten hebben (volgende slide)

- Patienten die medicamenten gebruiken met een nadelige invloed op voedsel inname/behoefte of spijsvertering (anti-depressiva, anti-psychotica, anti-diabetica)

- Patienten met lichamelijk beperkingen

- Patienten met niet-passende gebitsprothese, kauw- of slikproblemen

- Patienten die recent ontslagen zijn uit het ziekenhuis

- Patienten met psychosociale problemen

- Patienten met alcohol- of drugsmisbruik

Signalering

Chronische ziekten: COPD, CVA, Decubitus, dementie, depressie, hartfalen, inflammatoire darmziekten, maligniteiten en RA

VRAAG altijd naar onbedoeld gewichtsverlies 

LET OP signalen van ondervoeding (ingevallen gelaat, afgenomen spiermassa- of kracht, apatische reactie, ontbreken van belangstelling voor de omgeving)

Hulpmiddel bij vaststellen van (risico op) ondervoeding in eerste lijn: SNAQ⁶⁵⁺ (Short Nutritional Assesment Questionnaire)

NB: Voor ouderen in verpleeg- en verzorgingstehuizen SNAQ^RC

Diagnostiek

Huisarts

- Anamnese --> (onbedoeld gewichtsverlies, medicatie, beperkingen voedselinname, bijkomende klachten (braken/diarree))

- LO --> gewicht, lengte, BMI, percentage gewichtsverlies 

NB: Wees bedacht op oedeem, maskeert gewichtsverlies

- AO --> laboratorium onderzoek is van beperkte toegevoegde waard!!! Diagnose obv tabel

Diagnostiek

Dietist

Onderzoek naar: 

- voedingstoestand + energie-eiwit behoefte (dmv activiteiten niveau, BMI en lichaams-samenstelling) 

- eetgedrag

- voedingsgerelateerd klachtenpatroon

- verwachtingen

- motivatie

Behandeling/begeleiding

Huisarts:

- patienten met ONDERVOEDING --> altijd verwijzing naar dietist (ook als nadere diagnostiek naar oorzaken nodig is)

- patienten met RISICO op ONDERVOEDING --> algemene adviezen voor gezonde eiwit- en energieverrijkte voeding, dieetvoeding (vaak alsnog dietist gewenst)

NB: Bij ernstig gewichtsverlies en weinigvoedselinname in de afgelopen week wordt bij start van behandeling PAS OP REFEEDING syndroom (hypofosfatemie, hypokaliemie, hypomagnesiumie, hypocalciemie en thiaminedeficientie)

Verwijzing naar tweede lijn nodig!

Voorlichting

- patienten weten vaak de consequenties niet van ondervoeding

- bewustwording van noodzaak van adequate voeding + beweging

- Voorlichting belangrijke pijler

https:

Vragen over 'Ondervoeding'?

Deel 2: Vitamine deficienties

Hoeveel % van de benodigde vit D haalt een mens uit voeding?

1. 2 %
2. 5%
3. 10%
4. 25%

Vitamine D

Ergocalciferol Colecalciferol D

• Vitamine D wordt in de huid onder invloed van ultraviolette zonnestralen gevormd uit 7-dehydrocholesterol. 

• Omzetting in lever en nieren --> actieve vorm (calcitriol)

• De voeding levert in het algemeen niet meer dan 10-20% van de dagelijkse behoefte

• Vitamine D-gebrek komt nog steeds veel voor in Nederland

• Tussen oktober en maart is de invalshoek van de zon te laag
  

Wanneer spreken we van een vit D tekort bij VOLWASSEN (excl ouderen)

1. < 20 nmol/l
2. < 30 nmol/l
3. < 40 nmol/l
4. < 50 nmol/l

Vit D deficientie

We spreken van een echte deficiente wanneer:

• Volwassen en kinderen: 25(OH)D-concentratie lager is dan 30 nmol/l; 
  
• Ouderen is de drempelwaarde < 50 nmol/l.
  

Ernstig vitamine D-gebrek kan op jonge leeftijd rachitis en bij volwassenen osteomalacie, osteoporose en fracturen veroorzaken

Gevolgen Vit D tekort:

In de Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA) was een vitamine D-tekort geassocieerd 

- verminderd fysiek functioneren

- verhoogd val- en fractuurrisico

- hypertensie, hart- en vaatziekten

- depressie en mortaliteit.

 Daarnaast zijn associaties gevonden tussen vitamine D-tekort en auto-immuunziekten (zoals multiple sclerose), acute luchtweginfecties en kanker.

Voor de meeste associaties bestaat GEEN bewijs dat er een causaal verband --> geen gerandomiseerde klinische trial (RCT) naar de effectiviteit van vitamine D-suppletie gedaan 

In de spreekkamer: 

' Vitamine D hangt niet samen met klachten als vermoeidheid, duizeligheid en u niet lekker voelen ' 

Suppletie

• Meer blootstelling aan de zon (15 min dagelijks)
• Vette vis, eieren, zuivel 
• vega(n): paddestoelen, tofu, plantaardige melk
• supplementen

Vitamine B12

Ook wel: cobalamine, opname vanuit voedsel noodzakelijk, dierlijke producten (melk, vlees, eieren)

Cofactor bij een enzymproces om DNA te maken

Symptomen voedingscentrum:

"Een tekort aan vitamine B12 leidt tot een vorm van bloedarmoede: macrocytaire anemie. Door bloedarmoede kun je last hebben van bijvoorbeeld moeheid, duizeligheid, hartkloppingen en oorsuizen. Ook kan het tekort aan vitamine B12 neurologische gevolgen hebben, zoals tintelingen in de vingers (paresthesie), geheugenverlies, coördinatiestoornissen of spierzwakte in de benen"

Hoeveel % van de Nederlandse bevolking heeft een vit B12 deficiëntie?

1. 2,5
2. 5
3. 7,5
4. 15

Deficientie? (<150 Vertraagde uitrijping erytrocyt -> grotere erytrocyten en minder 

 erytrocyten

Oorzaken deficientie:

• pernicieuze anemie (auto-immuunziekte gericht tegen cellen maagwand)
  
• veganistisch dieet
  
• malabsorptie (bv agv atrofische gastritis, alcohol, H. Pylori-infectie)
• medicatie: metformine, protonpomp remmers

Bij een vitamine B12 deficiëntie is het beter om iemand te behandelen middels intramusculaire injecties

1. Juist
2. Onjuist

Behandeling

- i.p iedere veganist/vegetarier advies om dagelijks 2.8 microgram supplementen te gebruiken

- routinematig onderzoek wordt NIET aanbevolen!!

- overweeg bij een verlaagd vitamine B12-gehalte een (proef)behandeling met (oraal) vitamine B12.  (1000 mcg) Ook bij een laag normale vitamine B12-spiegel (150-250 pmol/L) kan een proefbehandeling met vitamine B12 gedurende drie maanden een alternatief voor het bepalen van de MMA-spiegel zijn.

- overweeg om bij klachten en een normaal vitamine B12-gehalte het foliumzuurgehalte te bepalen (het klinisch beeld bij een foliumzuurdeficiëntie is vergelijkbaar met dat van een vitamine B12-deficiëntie)

De huisarts verwijst naar een internist of bepaalt antistoffen tegen intrinsic factor bij vermoeden van een atrofische gastritis

Korte side-note: Foliumzuur

Ook wel: vitamine B9

Vitamine: opname vanuit voedsel noodzakelijk

Met name (donkergroene) groenten 

Leverancier van methylgroepen om DNA te maken

Deficientie? Vertraagde uitrijping erytrocyt -> grotere erytrocyten en minder 

 erytrocyten

Oorzaken deficientie:

• malabsorptie (bv coeliakie)
  
• ernstige anorexia
  
• medicatie (methotrexaat, antibiotica zoals trimethoprim (in cotrimoxazol))
  

Korte side-note: Thiamine

- Vitamine B1

- Nodig voor koolhydraatstofwisseling 

- rol in energieproductie voor CZS

- brood en graanproducten, aardappelen, groente, vlees en vleeswaren, melk en melkproducten.

- Een thiamine-tekort komt vooral voor bij specifieke risicogroepen zoals alcoholisten en drugsverslaafden

Vragen over vitamine deficienties?