Leermoment UWI

• Geneeskunde
• WO
• Studiejaar 6

Leermoment Urineweginfecties

Indeling

Weefselinvasie:

- Koorts

- Rillingen

- algemeen ziekzijn

- Flank/perineumpijn

- verwardheid/delier

Begrippen

Bacteriurie: Bij een positieve nitriettest, een positieve dipslide of positieve kweek

Asymptomatisch: wel sprake van bacteriurie, maar geen klachten

Cystitis:

urineweginfectie die zich beperkt tot alleen het slijmvlies van de blaas

Pyelonefritis (nierbekkenontsteking):

Bacteriele infectie van het nierbekken en het nierweefsel, met tekenen 

van weefselinfasie

Voorkomen (epidemiologie)

Cystitis: 

vrouwen: 70 gevallen per 1000 patienten per jaar

Mannen: 10 gevallen per 1000 patienten per jaar

Vooral bij leeftijd tussen 15 en 24 jaar en vrouwen > 60 jaar.

Pyelonefritis:

Vrouwen: 2 gevallen per 1000 patienten per jaar

Mannen: <1 geval per 1000 patienten per jaar

Voorkomen (epidemiologie)

Kinderen:

UWI bij kinderen komen minder vaak voor

Bij jongens vaker < 4 jaar oud

Bij meisjes tussen 5 en 9 jaar oud

Hoe ontstaat het

- bacterien afkomstig vanuit de anale regio/ontlasting (E.coli bacterie)

- Komt vaker bij vrouwen voor omdat hun urethra (plasbuis) korter is dan bij mannen

- Seksueel contact en gebruik van condooms met spermadodend glijmiddel kan een UWI uitlokken

- Residu in de blaas

- Blaas of nierstenen, Katheters, mensen met DM, 

Bij ouderen komt vaker een asymptomatische bacteriurie voor (tot 50% bij patienten vanaf 65 jr)

Patienten met een verblijfskatheter > 20 dagen hebben in bijna alle gevallen een asymptomatische bacteriurie

(behandeling is NIET nodig bij afwezigheid kan klachten)

Diagnostiek

Patient aan de telefoon: mictieklachten (pijn bij het plassen, vaak plassen) met of zonder koorts

Anamnese:

- Pijnlijke of branderig plassen, ernst van de pijn

- toegenomen frequentie

- bloed bij urine (hematurie)

- Al eerder gehad? Eerdere episodes in journaal?

- recent onderzoek gehad van blaas of prostaat? (mannen)

- Pijn in de rug of onderbuik

- tekenen van weefselinvasie

- Bij ouderen: Acute (toename van) verwardheid of tekenen van een delier.

Side note: Een delier

Acute verwardheid die in een korte tijd ontstaat 

- Onrust óf apathie en/of wanen

Anamnese deel 2: Behoort patient tot een risicogroep?

- zwangere vrouw: wat is de zwangerschapstermijn? voortijdige weeen? Toename harde buiken?

- Mannen: al langer klachten van niet goed kunnen uitplassen? Pijn bij het zitten?

- Pt met DM of verminderde weerstand (zoals bij gebruik van prednison, of recente chemo's)

- Pt met een verblijfskatheter

- Pt met afwijkingen aan de nieren of urinewegen (nierinsufficientie, nierstenen, verlamming)

Vraag bij kinderen....

- Buikpijn, pijnlijk of branderig plassen, toegenomen frequentie

- Koorts, braken, sufheid

- eerdere UWI's?, zijn er eerdere kweek resultaten?

- Heeft het kind last van obstipatie?

- Moet het kind extra persen om te kunnen plassen?

- plasangst (vooral bij schoolgaande kinderen)

- incontinentie overdag of in de nacht?

Aanvullend onderzoek

Urineonderzoek is NIET nodig (de klacht mag dus telefonisch afgehandeld worden bij):

- gezonde niet zwangere vrouwen, die denken een UWI te hebben, de klachten herkent en eerder een UWI heeft gehad

- bij patienten met een verblijfskatheter zonder tekenen van weefselinvasie (bacteriurie is vrijwel steeds aanwezig, geen duidelijke relatie tussen klachten en infectie)

- Bij ouderen zonder duidelijke symptomen (asymptomatische bacteriurie komt vaak voor) Vaak is bacteriurie niet de ENIGE oorzaak van een delier 

Urineonderzoek bij kinderen

Urinestick

Verricht bij vermoeden van UWI (behalve bij situaties vorige slide) een combinatietest van nitriet, erytrocyten en leukocyten

Bij nitriettest POSITIEF: Urineweginfectie BEVESTIGD bij patienten vanaf 12 jaar 

Bij KINDEREN < 12 jaar, wordt de diagnose pas gesteld bij een positieve kweek

De uitslag van de ERY en LEU zijn erg gevoelig, een negatieve uitslag maakt de kans op een UWI erg klein. Positief betekent echter niet altijd dat er een infectie is

Het resultaat kan worden afgelezen na 1 minuut

Dipslide

Verrichten bij:

•  Nitriettest-, bij vrouwen met een sterk vermoeden: ( pijn bij plassen op de voorgrond, < dan 1 week, GEEN kans op SOA, GEEN fluorklachten
  

• Nitriettest-, maar Leu en/of ery +, zonder sterk vermoeden UWI

• Nitriettest-, bij personen uit een risicogroep met mictieklachten (plasklachten)

Dipslide aflezen

De dislide moet tenminste 18 uur in de broedstoof (38 graden), of tenminste 24 uur bij kamertemperatuur (20 graden) worden bewaard

Het aantal kolonievormende eenheden wordt geschat door het groeibeeld dat ontstaat, vergeleken met de standaard. (positief is 10^4 bacterien per ml)

De groene kant is de kant waarop het aantal kolonies wordt afgelezen

Kweek met resistentiebepaling

Voor het opsturen van zowel dipslide als verse urine naar lab geldt:

- bij koorts of andere tekenen van weefselinvasie

- Na falen van 2 blind ingezette therapieen

- UWI bij patienten die antibiotische profylaxe gebruiken

- Bij patienten in een risicogroep

- Bij kinderen jonger dan 12 jaar

Opvangen en bewaren van urine

- Bij volwassenen zijn GEEN speciale maatregelen nodig bij opvangen. Echter het liefst: vrouwen eerst schaamlippen spreiden en mannen plassen met teruggetrokken voorhuid

- bij niet zindelijke kinderen: eerst genitalia wassen voor een betrouwbaar resultaat

- Urine op kamertemperatuur bewaard: betrouwbaar indien urine binnen 2 uur wordt onderzocht

- wanneer niet mogelijk, urine gelijk na lozing in koelkast, temperatuur 10 graden, hoogstens 24 uur bewaren

Opvangen urine niet zindelijke kinderen

- bij voorkeur ' clean catch' 

- Plaszakje geeft kans op meer contaminatie 

Hoe clean catch te verkrijgen?

- geef kind ruim te drinken

- <2 jaar gaan dan vaak binnen 30 minuten plassen

- was de genitalia met water/douchen

- laat het kind ontbloot op aankleedkussen liggen, vang urine op met 

schone container

Plaszakje

Indien clean catch niet lukt:

- Plaszakje plakken, elke 10 minuten controleren

- Plaszakje mag niet langer dan 1 uur zitten (contaminatie)

- Urine uit een plaszak is niet betrouwbaar om een UWI AAN TE TONEN, maar wel betrouwbaar om UIT TE SLUITEN

Beleid

Voorlichting aan de telefoon: 

- UWI komt vaak voor, niet besmettelijk

- kan terugkomen (recidiveren)

- Onschuldige aandoening die vanzelf kan genezen binnen een week

- Geef voorlichting over afwachtend beleid (ruim drinken, pijnstilling), evt meegegeven uitgesteld AB recept (vrouw kan dan zelf beslissen).

- Behandeling met AB geeft verkorting van de duur van de klachten (klachten kunnen tot enkele dagen na afronden kuur blijven bestaan)

Behandeling GEZONDE, niet-zwangere vrouwen > 12 jaar

- In eerste instantie 'blind' behandelen, (zonder te weten wat de verwekker is)

1.  Nitrofurantoine, 2dd 100mg voor 5 dagen (tenzij ernstige NI)
2. Fosfomycine (monoril) eenmalig 3 gram, 2 uur na de maaltijd (KLACHTEN NIET METEEN VERDWENEN!!). NIET geven bij borstvoeding
3. Trimethoprim 1dd 300mg voor 3 dagen (NIET bij lever/nierfalen of gebruik MTX)

Controle na kuur: 

- niet nodig wanneer klachten verdwijnen

- verricht: 3-5 dagen na starten kuur geen verbetering --> urineonderzoek --> switch AB

- wanneer klachten na 2 kuren aanhouden --> kweek met resistentiebepaling

Behandeling bij recidiverende cystitis GEZONDE vrouwen

Adviezen:

- veel drinken

- blaas geheel leegplassen

- bij aandrang, niet uitstellen

- Plassen na gemeenschap

- waar mogelijk: beperk gebruik condooms en pessaria met spermadodend glijmiddel 

Cystitis bij risicogroepen

Personen uit een risicogroep lopen een groter risico op complicaties.

Behandel ALTIJD met AB in afwachting van een kweek

Adviezen en vangnet meegegeven: bij verergering van de klachten altijd direct contact opnemen met dd huisarts

NB: wanneer een groep B streptokok uit de kweek komt bij zwangeren: verloskundige op de hoogte brengen!

Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie

UWI's bij kinderen tot 12 jaar

Voorlichting: 

Geef ouders van kinderen met een UWI die zindelijk zijn of > 5jr, uitleg over bekkenbodem

Geef als er aanwijzingen zijn voor een afwijkend plaspatroon de volgende tips:

- laat het kind rustig en ontspannen op het toilet zitten

- Let erop dat het kind niet perst

- Probeer het kind 6-7 maal per dag te laten plassen (hiervoor moet een kind 7 keer iets drinken)

UWI's kunnen bij kinderen ook ontstaan agv obstipatie.

Medicamenteuze behandeling bij kinderen

Controle:

- is niet nodig wanneer klachten verdwenen zijn

- Bij uitblijven herstel --> bij Nitriet+, kweek met resistentiebepaling

Bij Nitriet- is dit alleen nodig bij een positieve dipslide

Verwijzen bij:

- kinderen met UWI die ernstig ziek zijn met koorts en/of braken

- Kinderen die niet binnen 48 uur verbeteren op AB

Behandeling UWI bij verblijfskatheter

- Vervang katheter

- neem urinemonster af

- Start AB: Augmentin, Cotrimoxazol, ciprofloxacine

vrouwen 10 dagen behandelen, mannen 14 dagen

Wees alert op biofilm!!