Methodisch handelen - rapporteren

• Verzorgende
• MBO
• Studiejaar 2

Lesdoelen

• Je kunt uitleggen hoe je de denkhulp SOAP (SOEP) en SAMPC kunt inzetten bij rapportage.
• Je kunt relevante wet - en regelgeving bij rapportage en verslaglegging benomen.
• Je kunt beschrijven hoe je bij het rapporteren rekening kan houden met de zorgvrager en naasten. 
• Je kunt van de rapportages van de afdeling beoordelen of deze aan de richtlijnen voldoen

Wat is jouw leerdoel naar aanleiding van de e-learning die je gemaakt hebt?

Het zorgproces

Professioneel redeneren

Waar moet je rapporteren?

1. Maakt niet uit als het maar ergens staat
2. Alleen bij tab zorgplan, bij doelen en acties
3. Alleen bij tab dossier, daar kun je alles kwijt
4. Bij Tab Zorgplan én Tab Dossier, in Zorgplan als het kan, rest bij Dossier.

Welk afspraken zijn er op de afdeling met betrekking tot rapporteren? (Waar, wanneer, wat en hoe?

Opdracht rapportage

Hoe ziet een goede rapportage er uit? Kies welke rapportage het beste is. Waarom is deze beter? .

(Zie opdracht rapportage in It's)

Uitgangspunten rapportage

• Gebruik geen vage termen
• Schrijf eenduidig (kan maar op 1 manier begrepen) gebruiken
  
• Alleen feiten, niet je eigen mening of oordeel
  
• Alleen feiten, trek geen conclusie of stel geen diagnose als je daartoe niet bevoegd bent
  
• Liefst geen afkorting. gb=geen belangstelling

Uitgangspunten vervolg

• Schrijf respectvol over de cliënt en zijn/haar familieleden en relaties
•   Noem collega’s zo zodat duidelijk is om wie het gaat.
  
• Beschrijf beknopt (schrijf niet meer dan wat nodig is)
  
• Schrijf zo dat anderen je begrijpen, ook als mw niet kennen.

Uitgangspunten vervolg

• Wees volledig, zodat navraag niet nodig is
  
• Rapporteer op tijd (zo snel mogelijk na de gebeurtenis)
  
• Vermeld wat je hebt besproken en/of afgesproken met de cliënt
• Beschrijf ook de beleving van de cliënt (als deze dat kan verwoorden)

WGBO

• Dossier gekoppeld aan bewoner (van meerdere hulpverleners) 
• Recht op inzage, toestemming en geheimhouding (ook medicatielijst)
• Inzage met toestemming in vernietiging
• Zorgplan is onderdeel van het dossier
• Geen toestemmingsvereiste voor zorgplan (wel rekening houden met wensen)
• Bescherming persoongegevens

WKKGZ

• Incidenten 
• Goede zorg en kwaliteitssysteem
• Melden van calamiteiten
• Klachten en geschillen
• Meldcode huiselijk geweld
• Bescherming persoongegevens

Wet zorg en dwang

• Aanvullende info in dossier 

WLZ - Besluit langdurige zorg

• Zorgaanbieder is verantwoordelijk voor opstellen zorgplan
• Persoonlijk plan
• Zorgplan is onderdeel van het dossier
• Verstrekking persoonsgegevens
• Zorgovereenkomst

SOAP (SOEP)

Oefenen

Mevrouw Struver is incontinent en beginnend dementerend.

Ze draagt ’s nachts incontinentiemateriaal,

maar doet die de laatste dagen steeds uit.

Als verzorgende Melanie vraagt waarom ze dat doet, antwoordt mevrouw dat ze het niet weet omdat het in haar slaap gebeurt. Melanie hoorde van collega Roger dat mevrouw Struver ‘s nachts geen incontinentiemateriaal wil en dat ze het expres uitdoet. Mevrouw Struver had tegen Roger gezegd dat ze geen luier aan wil, ze is toch geen kind?

Wat schrijft Melanie onder de 'S'
in haar rapportage?

Welke rapportage is objectief?

1. Mevrouw moet naar het toilet
2. Mevrouw tikt geïrriteerd op de tafel
3. Mevrouw tikt op de tafel
4. Mevrouw moet vaak naar het toilet

Welke zin past bij analyse/evaluatie?

1. Mevrouw praatte snel en verward
2. Mevrouw zei dat ze naar huis wilde
3. Mevrouw heeft het meestal goed naar haar zin op de dagbehandeling. Ze is vorige week gestart met voor haar nieuwe medicatie. Mogelijk zit daar een verband met haar onrust.
4. Er moet een dos - lijst worden afgenomen

Oefencasus

Mevrouw zegt geen zin in eten te hebben. Volgens de defecatieknop in Ons-dossier heeft mevrouw 5 dagen geen ontlasting gehad. Mevrouw geeft buikpijn aan. Mogelijk heeft mevrouw last van verstopping en is dit de oorzaak van de buikpijn en slechte eetlust. Na telefonisch overleg met de huisarts vanavond een Microlax. Morgen diëtist bellen i.v.m. een laxerend dieet.

1. Is deze rapportage juist volgens de SOE(A)P?

2. Schrijf deze rapportage over volgens de regels van de SOE(A)P

SOAP

S: Mevrouw geeft buikpijn aan. Ze zegt ook geen zin in eten te hebben.

O: Volgens de defecatieknop in Ons heeft mevrouw 5 dagen geen ontlasting gehad.

A: Mogelijk is dit de oorzaak van de buikpijn en slechte eetlust.

P: Na telefonisch overleg met de huisarts vanavond een Microlax. Morgen diëtist bellen i.v.m. een laxerend dieet.

Eigen rapportage

Bekijk de rapportage die je hebt meegenomen van de Merwelanden. Voldoet deze aan de richtlijnen? 

Huiswerk

• Maak leermodule uit de digibib: Professioneel redeneren en methodisch handelen.