2020.06.09.Labwaardencursus CoRaad- Nierfunctie

9 juni 2020 - Joost Besseling
Labwaarden cursus CoRaad - Nierfunctie
1 / 42
suivant
Slide 1: Diapositive
Zorg en WelzijnBeroepsopleiding

Cette leçon contient 42 diapositives, avec quiz interactifs et diapositives de texte.

time-iconLa durée de la leçon est: 70 min

Éléments de cette leçon

9 juni 2020 - Joost Besseling
Labwaarden cursus CoRaad - Nierfunctie

Slide 1 - Diapositive

Leerdoelen
Na deze cursus kun je:
  • de basale fysiologie van labwaarden m.b.t. nierfunctie noemen
  • labwaarden m.b.t. nierfunctie interpreteren
  • een differentiaal diagnose bij nierfunctiestoornissen geven

Spelregels:
  • camera en geluid uit
  • vragen via de Teams chat
  • inloggen met code linksonderin het scherm (en te vinden in de chat)

Slide 2 - Diapositive

Functies van de nier
  • Filteren


  • Elektrolytenbalans

  • Waterbalans
  • Bothuishouding (calcium; via vitamine D)
  • Bloeddruk (renine; RAAS systeem)
  • Productie van erytrocyten (epo)
  • Lichamelijke afvalstoffen (kreatinine, ureum, urinezuur)
  • Medicatie
  • Natrium, kalium, chloor, fosfaat, bicarbonaat

Slide 3 - Diapositive


  • Welke labwaarde geeft de beste afspiegeling van de nierfunctie? 
A
Chloor
B
Fosfaat
C
Kreatinine
D
Ureum

Slide 4 - Quiz

Nierfunctie meten
  • We meten het filtratievermogen van de nier (in ml/min)
  • Gouden standaard: 






  • Daarom: kreatinine
  • Exogene stof; concentratie in bloed voorspelbaar
  • Volledig en onveranderd uitgescheiden in de glomerulus
  • Geen terugresorptie
  • Geen secretie in tubulus
  • bv: inulin of iothalamaat
  • Tijdrovend en duur

Slide 5 - Diapositive

Kreatinine
  • Afvalstof uit spieren





  • Redelijk constante productie en dus concentratie in bloed
  • (nagenoeg) Volledig en onveranderd uitgescheiden in de glomerulus
  • Geen terugresorptie
  • Wel enige secretie in tubulus 

Slide 6 - Diapositive


Sleep het juiste kreatinine bij de juiste persoon 
45 μmol/L
95 μmol/L
125 μmol/L
75 μmol/L

Slide 7 - Question de remorquage

Kreatinine
  • Serumkreatinine hoger bij:




  • Daarnaast is er medicatie die excretie verlaagt:

  • meer spiermassa
  • lagere leeftijd
  • mannelijk geslacht
  • negroide afkomst 
  • Trimethoprim (onderdeel cotrimoxazol)
  • Cimetidine (maagzuurremmer)

Slide 8 - Diapositive


  • Welke kreatininestijging reflecteert de grootste achteruitgang in nierfunctie?
A
Kreatinine 50 -> 100 μmol/L
B
Kreatinine 100 -> 200 μmol/L
C
Kreatinine 200 -> 400μmol/L
D
Kreatinine 400 -> 600μmol/L

Slide 9 - Quiz

Kreatinine

Slide 10 - Diapositive

Kreatinine

Slide 11 - Diapositive

Kreatinine

Slide 12 - Diapositive

Kreatinine

Slide 13 - Diapositive

Kreatinine

Slide 14 - Diapositive

eGFR obv kreatinine
  • Kreatinineklaring berekenen met alleen lab, 3 formules
  • Cockroft-Gault en MDRD:

  • beide minder acuraat bij normale en minimaal verlaagde nierfuncties
     (onderschatting!), obese mensen, en Japanners en enkel andere Aziatische populaties
  • CKD-EPI
  • nemen leeftijd, geslacht en gewicht in acht
  • neemt leeftijd, geslacht, gewicht en afkomst in acht 
  • minder onderschatting bij normale/minimaal verlaagde nierfuncties

Slide 15 - Diapositive

eGFR obv 24-uurs urine
  • Kreatinineklaring berekenen met 24-uurs urine 
  • robuuster: minder last van sampling error en variatie in kreatexcretie over de dag 
  • GFR = [Kreatineurine x Volumeurine]   \   Kreatineserum
    (1000 x Urine creatinine in mmol/l / Serum creatinine in micromol/l) x (volume 24 uurs urine in ml/1440)
Vragen?

Slide 16 - Diapositive


Casus
ICC op de afdeling gynaecologie; 70-jarige vrouw, kreatinine van 110 micromol/L. Wat wil je nu als eerst weten?
A
calcium
B
eerder kreatinine
C
hemoglobine
D
kalium

Slide 17 - Quiz


Casus
ICC op de afdeling gynaecologie; 70-jarige vrouw, kreatinine van 110 micromol/L. Stel dat er geen eerder kreatinine bekend is, wat zou je kunnen helpen om te differentieren tussen acute en chronische nierinsufficientie?
A
anamnese (oligurie/anurie)
B
fosfaat
C
hemoglobine
D
kalium

Slide 18 - Quiz

Acuut vs chronisch
  • Maakt uit voor de DD en hoe snel je moet behandelen
  • 1) o.b.v. eerder kreatinine; 2) o.b.v. anamnese
  • Fosfaat, kalium, calcium, Hb of andere labwaarden helpen je niet
Uptodate: diagnostic approach to adult patients with  subactue kidney injury in an outpatient setting

Slide 19 - Diapositive


Casus
ICC op de afdeling gynaecologie; 70-jarige vrouw, kreatinine van 110 micromol/L, anuur sinds paar uur. Haar kreatinine was gister nog 66 micromol/L. Wat vind je nu de belangrijkste labwaarde om meteen te weten?
A
bicarbonaat
B
calcium
C
kalium
D
ureum

Slide 20 - Quiz


Casus
ICC op de afdeling gynaecologie; 70-jarige vrouw, kreatinine van 110 micromol/L, anuur sinds paar uur. Haar kreatinine was gister nog 66 micromol/L. Geen elektrolytstoornissen. Wat vind je het belangrijkst om bij het lichamelijk onderzoek te weten?
A
bloeddruk
B
dyspnoe ja/nee
C
huidturgor
D
urineproductie laatste uur

Slide 21 - Quiz

Workup acute nierinsufficientie
1. Zijn er complicaties?







2. Oorzaak?
  • hyperkaliemie *
  • metabole acidose (bicarbonaat) *
  • pulmonaal oedeem (dyspnoe?) *
  • uremische complicaties (ureum >40 mmol/L); pericarditis, bloedingsneiging door
     trombopathie? *
  • hypo- of hypernatriemie
  • hyperfosfatiemie of hypocalciemie
* dialyse indicatie, indien therapieresistent

Slide 22 - Diapositive


Casus
ICC op de afdeling gynaecologie; 70-jarige vrouw, kreatinine van 110 micromol/L (gister 66), anuur sinds paar uur. Geen acute dialyse indicatie. Op zoek naar de oorzaak. Wat vind je bij de anamnese het belangrijkste om te weten?
A
dorst
B
huidafwijkingen
C
gewrichtsklachten
D
pijn op de borst

Slide 23 - Quiz


Casus
ICC op de afdeling gynaecologie; 70-jarige vrouw, kreatinine van 110 micromol/L (gister 66), anuur sinds paar uur. Geen acute dialyse indicatie. Op zoek naar de oorzaak. Wat vind je bij de lichamelijk onderzoek het belangrijkste om te weten?
A
bloeddruk
B
huidturgor
C
pols
D
urineproductie laatste uur

Slide 24 - Quiz

Oorzaken acute nierinsufficientie
  • Prerenaal



  • Renaal




  • Postrenaal
  • Hypovoliemie (braken, diarree, bloeding)
  • Verminderd effectief circulerend volume (ascites, sepsis)
  • Verminderd hartminuutvolume (hartfalen)

Slide 25 - Diapositive


Casus
ICC op de afdeling gynaecologie; 70-jarige vrouw, kreatinine van 110 micromol/L (gister 66), anuur sinds paar uur. Geen acute dialyse indicatie. Ze vertelt veel dorst te hebben, maar drinkt al weken dagelijks zeker 2.5L. Haar bloeddruk was de afgelopen dagen zo rond de 80/50 mmHg. Welke diagnose staat nu bovenaan de DD?
A
acute tubulaire necrose (ATN)
B
diabetische ontregeling
C
prerenaal (ondervulling)
D
postrenale obstructie

Slide 26 - Quiz

Oorzaken acute nierinsufficientie
  • Prerenaal



  • Renaal




  • Postrenaal
  • Hypovoliemie (braken, diarree, bloeding)
  • Verminderd effectief circulerend volume (ascites, sepsis)
  • Verminderd hartminuutvolume (hartfalen)
  • microvasculair: vasculitis, trombose
  • glomerulair: postinfectieus, SLE, IgA nefropathie
  • tubulair: cast-nefropathie (bij multipele myeloom), acute tubulaire necrose (agv shock)
  • interstitieel (medicamenteus, nierinfecties)
45%
21 %

Slide 27 - Diapositive


Casus
ICC op de afdeling gynaecologie; 70-jarige vrouw, kreatinine van 110 micromol/L (gister 66), anuur sinds paar uur. Geen acute dialyse indicatie. Veel dorst, drinkt al weken 2.5L/dag. RR 80/50 mmHg afgelopen dagen. Welke onderzoek helpt je bij het onderscheid tussen een prerenale en renale oorzaak? De fractionele ...-excretie
A
natrium-
B
fosfaat-
C
kalium-
D
ureum-

Slide 28 - Quiz

Urine-onderzoek bij nierinsufficientie
Het acute boekje:
Acute nierinsufficiëntie

Slide 29 - Diapositive


Casus
Stel dat dit een man van 70 zou zijn geweest, met normale bloeddrukken, wat voor onderzoek helpt je dan het meest om de meest waarschijnlijke oorzaak te achterhalen?
A
Echo abdomen
B
ECG
C
serum calcium
D
Urinesediment met fractionele natrium excretie

Slide 30 - Quiz

Oorzaken acute nierinsufficientie
  • Prerenaal



  • Renaal




  • Postrenaal: obstructie (prostaat, niersteen, uretercarcinoom, lymfoom met compressie
     van ureter)
  • Hypovoliemie (braken, diarree, bloeding)
  • Verminderd effectief circulerend volume (ascites, sepsis)
  • Verminderd hartminuutvolume (hartfalen)
  • microvasculair: vasculitis, trombose
  • glomerulair: postinfectieus, SLE, IgA nefropathie
  • tubulair: cast-nefropathie (bij multipele myeloom), acute tubulaire necrose (agv shock)
  • interstitieel (medicamenteus, nierinfecties)
45%
21 %
10%
(vaak mannen met vergroot prostaat)

Slide 31 - Diapositive

, anuur sinds paar uur
Casus
ICC op de afdeling gynaecologie; 70-jarige vrouw, kreatinine van 110 micromol/L (gister 66), anuur sinds paar uur. Geen acute dialyse indicatie. Veel dorst, drinkt al weken 2.5L/dag. RR 80/50 mmHg afgelopen dagen. Blijkt gister een CT-abdomen te hebben ondergaan. Kan contrastnefropathie nog een oorzaak zijn?
A
ja
B
nee

Slide 32 - Quiz


Casus
ICC op de afdeling gynaecologie; 70-jarige vrouw, kreatinine van 110 micromol/L (gister 66), anuur sinds paar uur. Geen acute dialyse indicatie. Veel dorst, drinkt al weken 2.5L/dag. RR 80/50 mmHg afgelopen dagen. Blijkt gister een CT-abdomen te hebben ondergaan. Wat pleit tegen contrastnefropathie?
A
Anurie
B
Bloeddruk
C
Dorst
D
Tijdsbeloop (kreatstijging komt te vroeg na CT)

Slide 33 - Quiz

Contrastnefropathie
  • Kreatinine stijging 24-48 uur na contrasttoediening
  • Milde stijging, gaat niet gepaard met oligurie
  • Pathogenese: lijkt op ATN
  • Urine-bevindingen passen ook bij ATN

  • Preventie: bij eGFR <30 (voor onderzoek): pauzeer nefrotoxische medicatie (diuretica, ace-remmers, metformine) + pre- en posthydratie met NaHCO3 infuus
  • Beloop: meestal herstel na 3-7 dagen.
Uptodate: contrast-associated and contrast-induced acute kidney injury

Slide 34 - Diapositive

Workup acute nierinsufficientie
1. Zijn er complicaties?




2. Oorzaak?




3. Nader aanvullend onderzoek (echo, urinesediment)
  • hyperkaliemie*, metabole acidose (bicarbonaat)*, pulmonaal oedeem (dyspnoe?)*, 
     uremische complicaties (ureum >40 mmol/L); pericarditis, bloedingsneiging door
     trombopathie?*
  • hypo- of hypernatriemie, hyperfosfatiemie of hypocalciemie
* dialyse indicatie, indien therapieresistent
  • aanwijzingen prerenale oorzaak? (braken, diarree, bloeding, sepsis/infectie)
  • aanwijzingen hypotensie? (operatie gehad?) -> ATN
  • medicatie gebruik? (antibiotica, diuretica)
  • obstructie? (niersteen, prostaatvergroting?)

Slide 35 - Diapositive


Sleep de kreatininestijgingen bij de juiste daling van eGFR:
Daling van 38 ml/min
Daling van 30 ml/min
Daling van 28 ml/min
Daling van 10 ml/min
A: Kreatinine 400 -> 600 μmol/L 
B: Kreatinine 200 -> 400 μmol/L 
C: Kreatinine 100 -> 200 μmol/L 
D: Kreatinine 50 -> 100 μmol/L 

Slide 36 - Question de remorquage

Kreatinine

Slide 37 - Diapositive


Sleep de juiste symptomen bij de juiste oorzaak van nierinsufficentie (1 of meerdere symptomen per oorzaak mogelijk):
Prerenaal
Renaal
Posternaal
Hypotensie tijdens operatie
Niersteenkoliek
Braken
Ernstige sepsis
Fractionele natriumexcretie <1%
Antibioticagebruik

Slide 38 - Question de remorquage


Quiz
Een bevinding bij urine-onderzoek wat past bij een prerenale oorzaak van acute
nierinsufficientie is:
A
Fractionele natriumexcretie <1%
B
Fractionele natriumexcretie >1%
C
Fractionele fosfaatexcretie <1%
D
Fractionele fosfaatexcretie >1%

Slide 39 - Quiz


Quiz
Een medicijn wat bij patienten een verhoogd risico op contrastnefropathie kan
geven is:
A
cimetidine
B
metformine
C
metoprolol
D
oxynorm

Slide 40 - Quiz


Quiz
Op zaal chirurgie zorgt je voor iemand die eergister is geopereerd (verwijdering coloncarcinoom), waarbij er nogal wat bloedverlies is opgetreden. Zijn kreatinine blijkt vandaag 175 μmol/L (voor opname 94 μmol/L). Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de acute nierinsufficientie (obv de gegevens die u nu heeft)?
A
acute glomerulonefritis
B
acute tubulus necrose
C
interstitiele schade a.g.v. medicatie
D
postinfectieuze glomerulaire schade

Slide 41 - Quiz

m (N)ferrtine
Quiz
Bij algemene checkup bleek het kreatinine van uw buurvrouw 125 μmol/L te zijn. Dit was twee weken geleden nog 105 μmol/L. Ze gebruikt de volgende medicatie: metformine, cotrimoxazol, nifedipine, movicolon. Je stelt haar gerust: haar nierfunctie is in orde, haar kreatinine excretie is alleen wat toegenomen door de:
A
cotrimoxazol
B
metformine
C
movicolon
D
nifedipine

Slide 42 - Quiz