Rapporteren

• Verzorgende
• MBO
• Studiejaar 2

Rapporteren

Wet- en regelgeving

Zorgverzekeringswet: ZVW

Wet Langdurige Zorg: WLZ

Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst: WGBO
Algemene vordering Gegevensbescherming: AVG

Gegevens verzamelen;

Vaststellen van ondersteuningsvragen, zorgproblemen en indien mogelijk verpleegkundige diagnoses;

Opstellen van het zorgplan;

Uitvoeren van de zorg;

Evaluatie en bijstelling van de verleende zorg;

Afsluiten en zo nodig overdragen van de zorg;

Rapporteren volgens richtlijn.
Weet jij welke richtlijn er is en waar je deze kan vinden?

Waarom schrijven we rapportages?

Verslaglegging volgens de richtlijn is van belang voor het:

* Vaststellen, verlenen, voortzetten, evalueren, overdragen en controleren van de zorg.

* Waarborgen van de continuïteit en kwaliteit van de zorg en een goede samenwerking en afstemming met collega’s en andere disciplines.

* Het kunnen reconstrueren van een gang van zaken.

* Het voorkomen van fouten.

* Het ontstaan van een scherper bewustzijn voor de risico’s en consequenties van bepaalde handelingen zoals het beperken van de vrijheid van een cliënt.

* Het in acht nemen van de rechten van de cliënt en zijn vertegenwoordigers.

* Het afleggen van verantwoording over het handelen, zo nodig in een juridische procedure.

Huidige situatie

* Regelmatig afkortingen

* Geen concrete rapportages

* Te veel, onnodig

* 1 rapportage, niet per zorgdoel

Waar moeten we aandacht aan besteden in een rapportage?

Mogen er afkortingen gebruikt worden in rapportages?
Waarom wel, of niet?

Hoe rapporteren?

Criteria volgens de richtlijn:

Zorgvuldig, juist, controleerbaar, systematisch, volledig.

Bondig

Eenduidig

Objectief

Concreet

Duidelijk

Herleidbaar

Rapporteren middels een methode

Waar staat SOAP voor:

1. Subjectief, Open, Aandachtspunt, Plan
2. Soepel, Open, Analyse, Project
3. Subjectief, Objectief, Analyse, Plan
4. Subjectief, Objectief, Aandachtspunt, Probleem

Rapporteren via de SOA(E)P-methode kan heel prettig werken bij:

Snel veranderende omstandigheden;

Situaties waar veel onduidelijkheid is over oorzaken van gedrag van een cliënt;

Complexe cliëntsituaties.

Er wordt gezegd dat als je als team structureel de SOAP-methode gebruikt, eenduidigheid en kwaliteit in de rapportages kan waarborgen. 

Voorwaarden om met SOAP te werken

Iedereen moet methodisch werken;

Er wordt gewerkt met een zorgplan volgens probleem/vraag – doel – actie – evaluatie;

Het is belangrijk dat iedereen volgens de SOAP-methode rapporteert;

Er iemand aangewezen is als coördinator van het zorgproces, een contactpersoon of EVV.

Subjectief: Wat zegt de zorgvrager over zijn/haar eigen belevingen(Of wat zegt de familie? Welke klachten of problemen geeft hij aan? Waar is hij juist blij mee?

Objectief: Welke observatie doe jij als zorgprofessional? Wat zie jij aan de zorgvrager? Wat zag jij gebeuren? Het gedrag van de zorgvrager zoals jij die waarneemt.

* Analyse/Evaluatie

Op basis van de informatie die je nu hebt uit subjectieve(S) en objectieve(O) trek je een conclusie over wat er gebeurd is. Wat denk jij dat er aan de hand is?

* Plan

Schrijf op wat je gedaan hebt of wat jij of een collega de volgende keer zouden kunnen doen. Wat ga je doen? Wat is de reactie van de zorgvrager hierop? Hoe moet er verder gehandeld worden?

Subjectief: Wat zegt de zorgvrager over zijn/haar eigen belevingen(Of wat zegt de familie? Welke klachten of problemen geeft hij aan? Waar is hij juist blij mee?

Objectief: Welke observatie doe jij als zorgprofessional? Wat zie jij aan de zorgvrager? Wat zag jij gebeuren? Het gedrag van de zorgvrager zoals jij die waarneemt.

Analyse/Evaluatie: Op basis van de informatie die je nu hebt uit subjectieve(S) en objectieve(O) trek je een conclusie over wat er gebeurd is. Wat denk jij dat er aan de hand is?

Plan: Schrijf op wat je gedaan hebt of wat jij of een collega de volgende keer zouden kunnen doen. Wat ga je doen? Wat is de reactie van de zorgvrager hierop? Hoe moet er verder gehandeld worden?

Voorbeeld

S: Mevrouw vertelt me dat haar vinger tussen de deur heeft gezeten

O: De vinger van mevrouw is dik en blauw, paars verkleurd

A/E: Vermoedelijk heeft mevrouw met haar vinger tussen de deur gezeten, zij heeft pijnklachten

P: Ik heb mevrouw gerustgesteld en haar vinger onder de kraan laten houden. Dokter gebeld voor overleg. Hij komt vanmiddag naar de vinger kijken.

Mw. moest vaak naar het toilet.

Vaak is niet concreet.

S: mw. vertelde dat ze vaak moest plassen.

O: mw. ging tijdens de dagdienst zes keer naar het toilet.

A: normaal gaat mw. twee keer per dienst naar het toilet.

P: In overleg met arts. Urine opvangen en eerste contactpersoon bellen

Meneer gaf aan zich niet lekker te voelen tijdens de ADL.

“Niet lekker” is niet concreet. Er is geen vervolgactie opgeschreven. ADL is een afkorting die niet gangbaar is binnen de Nederlandse taal.

S:Tijdens de verzorging zei meneer dat hij misselijk was.

O: Meneer werd tijdens de verzorging wit in het gezicht en werd wat stil. Bij het overeind gaan

zitten draaide de heer met zijn ogen.

A: Controles gedaan. Bloeddruk en hartslag hoger dan normaal (zie metingen).

P: Arts gebeld. De arts komt voor 10.00 uur bij meneer langs. Meneer in overleg in bed laten

liggen.

g.b. Wat betekent deze afkorting? 

Geen Benen, Geen Belangstelling, Grote Broek, Grote Boodschap, Geen Bijzonderheden?

g.b. is geen gangbare afkorting in de Nederlandse taal. 

Probeer, ook als er geen bijzonderheden te vermelden zijn, te rapporteren over de gebeurtenissen van de dag, de verzorging. Het mag natuurlijk ook een leuk moment of gebeurtenis zijn!

Hoe zou jij deze situatie rapporteren middels de SOAP-methode.
De huid van mw. ziet er een stuk beter uit.