Les 1 Module 1 TRG SOEP - stappen triage gesprek + Algehele malaise

• triage
• MBO
• Studiejaar 1

Algehele malaise en triage

Programma

Check-in: 

Vragen over de vorige lessen? Wat hebben we ook alweer allemaal besproken? 

herhaling vorige lessen

Lesdoelen

adv quizvragen de kaart algehele malaise bespreken

SOEP invullen

huiswerk/ Casus schrijven  

SOEP - Medicom

SOEP - School

Alle contacten die je hebt met een patiënt moeten genoteerd/gerapporteerd worden in het medische dossier.

Dus ook jouw triage gesprekken - je moet hier iets over opschrijven.

In de praktijk gaat dit digitaal in een HIS- bijvoorbeeld MEDICOM

Op school werken we met SOEP formulier 

S.O.E.P.

S/ Subjectief - Klachten van de patiënt/beleving van de patiënt + hulpvraag

O/ Objectief - Bevindingen bij (lichamelijk)onderzoek

E/ Evaluatie - Diagnose die gesteld wordt o.b.v. klachten en bevindingen/         ICPC code

P/ Plan - Afspraken die gemaakt zijn n.a.v. de diagnose. Denk aan: voorlichting en advies, verwijzingen, leefregels of geneesmiddelen.

Triage SOEP - S-regel

- Ingangsklacht

- Alle info die je van pt. hebt gekregen d.m.v. jouw vragen (WHAM en vragen uit boek) - ook als het antwoord 'nee' is

- Hulpvraag

- Duidelijk, maar kort en compact (bijvoorbeeld met + en - werken)

- Afkortingen mag je gebruiken (maar alleen als dit ‘bekende’ afkortingen zijn)

- Denk aan je spelling/taalgebruik

Triage SOEP - O-regel

- In principe laat je de O-regel leeg bij triage 

- Eventueel temperatuur, glucose waarde of bloeddruk kan....maar is het écht objectief bij telefonische triage? 

Triage SOEP - E-regel

- In een HIS werken we met ICPC codes

- Op school noteer je de ingangsklacht - vanaf welke kaart in je boek heb jij je vragen gesteld? 

- Noteer GEEN diagnose

Triage SOEP - P-regel

- Beleid dat je hebt gekozen (bijvoorbeeld U3)

- Reden waarom je voor dit beleid hebt gekozen (i.v.m.)

- Afspraken die je hebt gemaakt

- Adviezen die je hebt gegeven - dit schrijf je helemaal uit 

Nog vragen over SOEP? 

Wanneer we casussen gaan oefenen vanaf Periode 2 komt dit nog heel vaak aan bod en zal dit steeds meer vanzelfsprekend worden.

Opbouw triagegesprek - 7 stappen

1. NAW-gegevens opnemen

2. ABCDE-(in)stabiliteit beoordelen

3. Reden van contact en hulpvraag vaststellen

4. Ingangsklacht vaststellen die de urgentie bepaalt

5. Urgentie bepalen (na samenvatting + hulpvraag herhalen)

6. Bepalen en organiseren van een vervolgactie

7. Het resultaat afstemmen met de beller

1. Wat is van belang bij het opnemen van de NAW-gegevens?

Naam + voorletters (bij kind voornaam) - bij kinderen achternaam gelijk aan die van moeder/vader?

Geboortedatum

Adres + aanwezig op dat adres?

Telnr

ABCDE - afkorting 

- Verschil tussen A en B?

- Welke vraag zet je wanneer in?

- D vraag (over het algemeen het meest gesteld) = tweeledig - zowel op bewustzijn/alertheid (AVPU) als uitvalsverschijnselen

- E vraag het minst ingezet - gaat niet specifiek over lichamelijke toestand maar meer over omgeving

3. Reden van het contact en hulvraag vaststellen.

• Inventarisatie van klacht of probleem
• Luisterende/stimulerende rol
• Empathie tonen en het stellen van open vragen
• Hulpvraag achterhalen

Wat bedoelen we met empathie?

Voorbeelden van open vragen: Wat is de reden dat u belt? Waar maakt u zicht zorgen om? Wat bedoelt u met benauwd?

Hulpvraag achterhalen:  Wat wilt u dat er gebeurt? Waarom bent u zo ongerust?

4. Ingangsklacht vaststellen die de urgentie bepaalt.

Wat is er aan de hand?

WHAM vragen - open vragen (toestandsbeeld)

Aan de hand van de antwoorden zoek je de juiste kaart in je triageboek

WHAM vragen

Voordat je direct naar je boek gaat en gerichte vragen op het onderwerp gaat stellen - zet je eerst de WHAM vragen in

W: wie, wat, wanneer, waarom, waar 

H: hoe, hoe lang, hoe hoog, hoe veel

(beloop uitvragen) 

A: actie - wat al gedaan?

M: medicatie - chronisch en nu voor dit probleem? 

LSD!!!!

5. Urgentie bepalen

Vragen uit je triageboek - op volgorde - in eigen woorden

(Niet 2x dezelfde vraag stellen - als dit al aan bod is geweest kun je het kort checken)

Samenvatten 

Check of beeld compleet is

Bijbehorende urgentie zoeken 

6. Bepalen en organiseren van een vervolgactie 

Aan de hand van de urgentie en de context kijk je wat de meest passende vervolgactie is en zet je deze in richting de patiënt.

Bijv: Consult-visite-spoedconsult/visite-ambulance-advies 

7. Het resultaat afstemmen met de beller.

Gesprek afstemmen en afronden

Zorg dat je met patiënt op 1 lijn komt 

Geef adviezen mee - overbrugging en vangnet

Juiste afronding van het gesprek. Bent u geholpen met dit advies? Heb ik uw ongerustheid weggenomen? Kunt u zich hier in vinden? Was het hierom dat u belde? 

Wanneer dit niet het geval is, vraag je naar de motivering van dit standpunt. Het antwoord levert soms nieuwe informatie op. 

Als er een afspraak bij de huisarts gemaakt is, kunnen er adviezen gegeven worden tot aan dat contact. Hierbij is een vangnet heel belangrijk. U moet terugbellen wanneer … klachten erbij komen.

Lesdoelen

Kunnen benoemen:

• wat onder algehele malaise verstaan wordt.
• wanneer je de ingangsklacht algehele malaise neemt.
•  welke adviezen je neemt.

Algehele malaise

Algehele malaise is een overkoepelende naam voor

 je niet lekker voelen, niet fit voelen. 

Meestal ligt er een ander medisch probleem onder waar je achter komt als je vragen gaat stellen. Als je erachter komt wat de specifieke klachten zijn, ga je naar die desbetreffende ingangsklacht.

Triagewijzer: algehele malaise

Zeer aspecifieke klacht die bij zeer veel aandoeningen optreedt, variërend van een onschuldige virusinfectie tot kanker. Meestal is er sprake van een langer bestaande, zich niet acuut presenterende klacht. 

Bijkomende klachten kunnen een aanwijzing geven voor de achterliggende oorzaak. Vaak is aanvullend onderzoek nodig. De diagnostiek van niet-acute malaiseklachten kan het best worden overgelaten aan de eigen huisarts.

Ingangsklacht algehele malaise + koude rillingen

1. U1
2. U2
3. U3
4. U4

welke verschijnselen horen bij algehele malaise?

1. roodheid, zwelling, pijn, warmte, functieverlies
2. koorts, hoofdpijn, spierpijn, moe, misselijk
3. gezwollen en pijnlijke gewrichten
4. uitval van spraak en spierkracht, scheef gelaat

Wat is algehele
malaise?

1. Je voelt je niet goed maar je weet de oorzaak niet
2. Je heel goed voelen
3. Niet lekker voelen
4. Uitval van lichaamsdelen

Welke ingangsklacht zou je kiezen bij de volgende informatie:

Sofie (3) is al een paar dagen niet lekker. Ze heeft rode vlekjes op haar lichaam en is hangerig.

1. Koorts kind
2. Algehele malaise
3. Ziek kind
4. Huidklachten en borstontsteking

Hypothermie kan leiden tot algehele malaise.

1. Goed
2. Fout
3. Weet niet

We spreken van hypothermie als de temperatuur, rectaal gemeten, onder 35 °C is gedaald.

De heer Kwast, 36 jaar, belt de praktijk met de mededeling dat hij zich niet lekker voelt. Zijn temp is 37.9 graden. Hij heeft nu chemotherapie. Er zijn geen rode vlekjes en het is niet suf. Welke ingangsklacht moet je kiezen?

1. Koorts kind
2. Ziek kind
3. Koorts volwassene
4. Algehele malaise

Bij welk ziektebeeld zie je de volgende kenmerken: koude rilling, hoesten, keelpijn, algehele malaise, pijn in de spieren met hoofdpijn, koorts

1. Malaria
2. Meningitis
3. Sepsis
4. Influenza

Bij een vermoeden van heatstroke is de ingangsklacht algehele malaise het meest passend.

1. Goed
2. Fout
3. Weet niet

Bij een lichaamstemperatuur boven de 40 °C in combinatie met ernstige klachten, zoals verwardheid, wegraking/ coma of insulten, wordt gesproken van een hitteberoerte (heatstroke). Snelle behandeling van dit beeld is noodzakelijk, door de hoge lichaamstemperatuur kan multiorgaanfalen optreden en overlijden.

Welke ingangsklacht zou jij kiezen bij de volgende informatie:

Johan belt op dat zijn moeder (68) verteld dat haar hart ontzettend snel tekeer gaat. Ook voelt zij zich opgejaagd en heeft het warm. Zij heeft dit nog nooit eerder gehad.

1. Hartkloppingen
2. ICD
3. Algehele malaise
4. Koorts volwassene

Algehele malaise is een aspecifieke ingangsklacht.

1. Goed
2. Fout
3. Weet niet

vitale functies

De vitale functies van de mens zijn de meest belangrijke functies in het lichaam. Deze houden het lichaam in leven. 

De vitale functies die we kennen zijn: 

• ademhaling, 
• bloedcirculatie (hartslag en bloeddruk), 
• temperatuur  
• bewustzijn

Wanneer één van de vitale parameters een stoornis heeft of wegvalt, heeft dat gevolgen en kan dat leiden tot orgaanschade en uiteindelijk levensbedreigend worden. 

zieke indruk 

hoe kun je dit navragen? 

Zieke indruk volwassene

Naar het oordeel van de triagist! Hoe ziek is de patiënt? De duur van het ziek zijn zegt niets over de ernst.

Ernstig ziek: versnelde ademfrequentie, verminderd bewustzijn en/of niet adequaat reageren

Ziek: ADL-activiteiten (Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen) niet zelfstandig kunnen uitvoeren

Casus

Mike Peters belt. Hij heeft sinds vanmorgen koorts en wil graag dat de dokter even komt. Temperatuur is 38,3, rectaal gemeten. 1x Paracetamol genomen. Geen stijve nek, geen afwijkingen op de huid te zien. Geen koude rilling, drinkt voldoende, plast nog normaal. Minder eetlust. Niet suf, gewoon alert. Mike ondergaat momenteel chemotherapie. Hij ligt nu op bed en voelt zich echt ziek. 

Probeer deze informatie eens voor jezelf te verwerken in een SOEP formulier.

SOEP formulier staat op Cum Laude. 

Voor nu alleen focus op wat zet je waar? 

NAW en eigen gegevens (naam, datum) - nu minder relevant - moet natuurlijk wel altijd ingevuld worden...

SOEP formulier casus

S/ Koorts, si. vanmorgen, Temp 38,3 rectaal gemeten, 1x PCM gehad. Meningeale prikkeling -, Petechiën -, Koude rilling -, Suf -, Drinken + , Plassen +, Ondergaat chemotherapie, ligt op bed en voelt zich echt ziek. Wil graag een visite. 

O/ -

E/ Koorts (volwassene)

P/ U2 i.v.m. sterk verminderde weestand. i.o.m. HA spoedvisite gepland. Rust nemen, blijven drinken. Direct contact opnemen bij nekstijfheid of veranderingen aan de huid of suffer worden. 

huiswerk 

onderwerpen hartkloppingen + ABCD doornemen 

Casus schrijven adv instructie