KG - hartfalen

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 3

Hartfalen 

Wat is hartfalen?

Hartfalen (hartinsufficiëntie) is een aandoening waarbij het hart het bloed niet goed rondpompt, met als gevolg een verminderde bloedcirculatie, stuwing (congestie) van het bloed in de aders en de longen en andere veranderingen die het hart verder kunnen verzwakken. 

In 2021 overleden in NL meer of minder dan 5000 patiënten aan de gevolgen van hartfalen volgens cijfers van de hartstichting

MEER

MINDER

Hartfalen is een progressief syndroom dat vooral en frequent bij ouderen voorkomt. Zowel de incidentie als de prevalentie stijgt sterk boven de leeftijd van 65 jaar. Het is een belangrijk gezondheidsprobleem, dat gepaard gaat met een vermindering in het dagelijks functioneren en afname van kwaliteit van leven en een verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Uit cijfers van de hartstichting bleek dat in 2021 ruim 7.500 mensen stierven aan de gevolgen van hartfalen. Per dag zijn dit zo'n 11 vrouwen en 9 mannen. 

Hoeveel personen werden in 2021 in NL gediagnosticeerd met hartfalen volgens cijfers van de hartstichting?

Elk jaar krijgen bijna 38.000 mensen voor het eerst de diagnose hartfalen: 52% is vrouw en 48% man. Naar schatting leven er zo'n 241.300 mensen met hartfalen in Nederland. Bijna 90% daarvan is 65 jaar of ouder. Jaarlijks zijn er ruim 31.000 ziekenhuisopnamen voor hartfalen. 

Wat zijn de oorzaken van hartfalen?

Hiermee is vraag 3 van de casus beantwoord.

Elke aandoening die het hart rechtstreeks aantast, kan leiden tot hartfalen en hetzelfde geldt voor aandoeningen die het hart indirect aantasten.

- Systolische disfunctie:

• Coronaire ziekte

• Myocarditis

• Hartklepaandoeningen (zowel vernauwing (stenose) als lekkage (regurgitatie))

• Septumdefect

• Aandoeningen van het elektrisch geleidingssysteem

• Pulmonale hypertensie

• Longembolie

• Anemie

• Hyper- en hypothyreoïdie

• Nierinsufficiëntie

- Diastolische disfunctie:

• Niet afdoende behandelde hoge bloeddruk

• Hoge leeftijd

• Infiltraties en infecties

• Stenose van de aortaklep

• Constrictieve pericarditis (het vlies rondom het hart wordt hard en stug)

Oorzaken van hartfalen

• Hartinfarct
• Hoge bloeddruk
• Hartklepafwijkingen
• Ritmestoornissen
• Ziekte van de hartspier 

Combinatie van bovenstaande oorzaken kan ook leiden tot hartfalen 

Elke aandoening die het hart rechtstreeks aantast, kan leiden tot hartfalen en hetzelfde geldt voor aandoeningen die het hart indirect aantasten.

1. Een oud hartinfarct is in vier van de vijf gevallen de oorzaak van hartfalen. Een hartinfarct beschadigt een deel van de hartspier, waardoor de pompkracht van het hart minder kan worden - kán worden, want dat gebeurt zeker niet altijd.

2. Bij een hoge bloeddruk moet het hart harder werken. De hartspier moet het bloed tegen een hoge druk in pompen en verliest na verloop van tijd zijn souplesse. De spier wordt dan dikker en stijver, waardoor de pompkracht van het hart afneemt. Het proces versterkt zichzelf: hoe stijver de spier, hoe moeilijker het hart het heeft en hoe groter het risico dat de overbelaste spier nog stijver wordt.

3. Klepgebreken zijn een derde oorzaak. Het hart moet harder werken als één van de vier hartkleppen is vernauwd of niet meer goed sluit. De doorstroming van het bloed is dan belemmerd. Na verloop van tijd kan de hartspier hierdoor zijn pompkracht verliezen.

4. Een hartritmestoornis zoals boezemfibrilleren kan gevolgen hebben voor de pompkracht van het hart. Het ritme van samenknijpen is te snel, te langzaam of te onregelmatig, waardoor de uitstroom van bloed minder krachtig en gelijkmatig is.

5. Cardiomyopathie is een ziekte van de hartspier. Sommige mensen met cardiomyopathie krijgen hartfalen, maar niet allemaal.

Indeling van hartfalen

Hartfalen is geen ziekte of diagnose, maar het geeft alleen aan dat het hart niet goed werkt. Er zijn twee vormen van hartfalen, die genoemd worden naar de twee fasen in de beweging van de hartspier. De fase van samentrekken is de systole, de fase van ontspanning de diastole. 

Indeling van hartfalen

1. Systolisch en diastolisch hartfalen
2. Linkszijdig versus rechtszijdig hartfalen
3. Chronisch en acuut hartfalen 

Opdracht: wat is het, welke klachten geeft het en wat zijn de verschillen (individueel, 20 min)? 

Hiermee is vraag 1 en 6 van de casus beantwoord.

1. Bij systolische disfunctie trekt het hart zich niet krachtig genoeg samen, waardoor minder dan normaal van en naar het hart teruggevoerde bloed kan worden weggepompt. Daardoor blijft er meer bloed achter in de ventrikels. Het bloed hoopt zich dan op in de aders. Bij diastolische disfunctie is het hart stug en kan zich na samentrekking niet meer normaal ontspannen. Ook al kan het hart in principe een normale hoeveelheid bloed uit de kamers wegpompen, toch kan er minder bloed vanuit de aders de kamers binnenstromen doordat het hart stug is. Net als bij systolische disfunctie hoopt het naar het hart terugkerende bloed zich dan op in de aders.

2. Ophoping van bloed dat aan de linkerkant van het hart binnenkomt (vanuit de longen) leidt tot stuwing in de longen, waardoor de werking van de longen wordt belemmerd en de ademhaling wordt bemoeilijkt. Wanneer er onvoldoende bloed in de rechter helft van het hart binnenkomt (bloed afkomstig van de rest van het lichaam), ontstaat er stuwing in andere lichaamsdelen. Bij hartfalen zijn gewoonlijk beide harthelften in meer of mindere mate betrokken.

3. Hartfalen is een chronische aandoening waarbij periodes van verslechtering kunnen optreden. Plotselinge ophoping van een grote hoeveelheid vocht in de longen (acuut longoedeem) veroorzaakt ernstige ademhalingsproblemen, een snelle ademhaling, een blauwachtige huid en een gejaagd, angstig en verstikkend gevoel. Bij sommige mensen treden ernstige krampen op in de luchtwegen (bronchospasmen), gepaard gaande met een piepende ademhaling. Acuut longoedeem is een levensbedreigende aandoening (astma cardiale). 

Behandeling van acuut hartfalen: bij acuut longoedeem wordt zuurstof via een zuurstofmasker toegediend. Intraveneus toegediende diuretica en andere middelen als nitroglycerine, dat intraveneus of sublinguaal wordt toegediend, kunnen een snelle en opvallende verbetering bewerkstelligen. Morfine verlicht de angst en vertraagd de ademhalingssnelheid en de hartslag en verwijdt de bloedvaten, waardoor het hart minder hard hoeft te werken. Soms wordt een patiënt kunstmatig beademd. Patiënten met ernstige symptomen die niet goed reageren op de behandeling, krijgen soms gedurende korte tijd geneesmiddelen toegediend die een soortgelijke werking hebben als epinefrine of norepinefrine (zoals dopamine of dobutamine), of middelen die het hart krachtiger doen samentrekken (zoals milrinon of amrinon). 

Welke symptomen kunnen optreden bij hartfalen?

Wie aan hartfalen lijdt, merkt daar zelf in het begin niet altijd veel van. Je bent snel moe en kortademig, maar je weet niet waardoor het komt. Misschien is het gewoon de leeftijd. Pas in het ziekenhuis wordt duidelijk wat er aan de hand is. Treden er klachten op, dan worden die meestal veroorzaakt door vocht dat zich in het lichaam ophoopt. Het verzwakte hart kan de bloedsomloop minder in beweging houden, waardoor vocht niet goed wordt afgevoerd. Op verschillende plaatsen in het lichaam ontstaat vochtophoping.

De symptomen van hartfalen kunnen plotseling ontstaan, vooral als de oorzaak een hartinfarct is. Maar in de meeste gevallen ontwikkelen de symptomen zich geleidelijk, over een periode van dagen tot maanden.

- Rechtszijdig hartfalen: vochtophoping (oedeem) in de voeten, enkels, benen, lever en buik. Vochtophoping in de lever of maag kan leiden tot misselijkheid en gebrek aan eetlust. Op den duur wordt het voedsel niet goed meer opgenomen door het lichaam, waardoor verlies van gewicht en spiermassa ontstaat. Deze verschijnselen worden cardiale cachexie genoemd.

- Linkszijdig hartfalen: vocht hoopt zich op in de longen, waardoor kortademigheid ontstaat. Aanvankelijk alleen bij inspanning, maar naarmate het hartfalen verergert, gebeurt dit al bij steeds minder inspanning en ten slotte zelfs in rust. Orthopneu, mensen worden kortademig als ze liggen als gevolg van het vocht dat naar de longen zakt. Paroxismale nachtelijk dyspnoe, deze mensen worden dan vaak wakker, happend naar lucht of met een piepende ademhaling. Bij rechtop zitten zakt een deel van het vocht naar het onderste deel van de longen, waardoor de ademhaling gemakkelijker verloopt. Op den duur leidt linkszijdig hartfalen ook tot rechtszijdig hartfalen. 

Voor het aangeven van de ernst van hartfalen wordt de classificatie van de New York Heart Association (NYHA-classificatie) gebruikt. Deze classificatie bestaat uit vier klasse waarvan NYHA III en IV vallen onder gevorderd hartfalen. Er wordt gesproken van gevorderd hartfalen wanneer de symptomen blijven bestaan ondanks maximale therapie. De prevalentie van gevorderd hartfalen neemt toe door de vergrijzing van de bevolking, betere behandeling en overleving van hartfalen. De prognose blijft slecht, met een 1-jaars mortaliteit variërend van 25% tot 75%.

De diagnose hartfalen wordt gesteld op basis van de klachten, het LO en het aanvullend onderzoek. Welk aanvullend onderzoek denk je?

Voor een dokter is het moeilijk om de diagnose ‘hartfalen’ met zekerheid te stellen, hoewel dat voor het bepalen van een juiste behandeling erg belangrijk is. Daarom voert een dokter naast het meten van de ejectiefractie ook andere onderzoeken uit. Op een röntgenfoto van de borstkas, een thoraxfoto, is te zien of er zich vocht heeft opgehoopt in de longen. Een hartfilmpje of ECG brengt een eventuele afwijking in het hartritme aan het licht. Ook een bloedonderzoek in het laboratorium kan belangrijke informatie opleveren. Verder zal er meestal een echo van het hart worden gemaakt. Als deze onderzoeken geen uitsluitsel geven, is hartkatheterisatie de enige manier om zekerheid te krijgen.

Aanvullend onderzoek bij hartfalen

• Bepalen ejectiefractie (EF) --> wat is ejectiefractie?
• Bloedonderzoek: met name het bepalen van het BNP --> wat is BNP?
• Thoraxfoto
• ECG
• Echocardiogram 
• Hartkatheterisatie
• Inspanningsonderzoek
• MRI-scan 

De ejectiefractie is een percentage dat uitdrukt hoeveel bloed er bij het samentrekken van de hartspier uit de linker- of de rechterkamer wordt geperst. Het is een goede indicatie voor de spierkracht van het hart. De ejectiefractie kan op verschillende manieren worden gemeten. Standaard gebeurt dat via een echo van het hart, maar een meting via MRI-scan of een andere hartscan is ook mogelijk.

De ejectiefractie wordt uitgedrukt in een percentage dat de uitgepompte hoeveelheid bloed relateert aan de totale vulling van de kamer. Gezonde mensen hebben een ejectiefractie van 60 of 70 procent, maar een ejectiefractie van 40 procent is nog redelijk normaal. Bij een ejectiefractie van 30 procent gaat een dokter zeker aan hartfalen denken. Uit het aanvullende onderzoek moet dan blijken of er inderdaad sprake is van hartfalen.

BNP-bepaling: een veelbelovende nieuwe ontwikkeling is de BNP-bepaling. BNP staat voor Brain Natriuretic Peptide, een stofje dat wordt afgescheiden door spiercellen in de hartkamers als deze langdurig onder verhoogde druk staan. Heeft het bloed een laag BNP-gehalte, dan kan de arts zonder aanvullend onderzoek hartfalen uitsluiten. Een BNP-bepaling kan dus een hele reeks van onderzoeken in het ziekenhuis voorkomen.

Behandeling van hartfalen 

Het doel van de behandeling bij hartfalen is het verminderen van de klachten en het remmen van de achteruitgang van de pompfunctie van het hart. Dit gebeurd door:

• Medicijnen
• Het volgen van leefregels

De behandeling van hartfalen is erop gericht om de klachten te bestrijden en het proces van spierverzwakking te vertragen met medicatie. Soms kan een pacemaker helpen om de pompkracht van het hart te vergroten.

Behandeling van hartfalen: medicijnen

De behandeling bij hartfalen bestaat over het algemeen uit leefregels i.c.m. medicijnen. Vaak zijn bij hartfalen meerdere soorten medicijnen nodig, waaronder:

• Diuretica
• Bètablokkers
• Vaatverwijders zoals ACE-remmers
• Digoxine

Behandeling van hartfalen: medicijnen

Opdracht: werk eerder genoemde medicijnen uit. Wat doen ze en welke bijwerkingen kunnen optreden? (individueel 20 min)

Behandeling van hartfalen: leefregels. Welke kunnen dit zijn?

Behandeling van hartfalen: operatief

Bij een ernstige vernauwing van de kransslagaders zijn twee operaties mogelijk:

1. Bypassoperatie
2. Dotterbehandeling

Behandeling van de oorzaak:

• Operatief verhelpen van een vernauwde of lekkende hartklep of abnormale verbinding tussen de hartholten

• Dotteren, operatief of met geneesmiddelen een verstopte kransslagader behandelen

Verpleegkundige zorg bij hartfalen

Welke voorlichting geeft een verpleegkundige aan een patiënt met hartfalen?

Hiermee wordt vraag 5 beantwoord. 

https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hartfalen#volledige-tekst-richtlijnen-beleid

• Voorlichting over de aandoening > start bij hartfalen NYHA-klasse III-IV tijdig gesprekken over advance care planning

• Voorlichting over medicatie > wordt niet ingegaan op de soorten medicatie

• Voorlichting over zelfzorg en flexibel diureticumbeleid

o Vocht- en zoutbeperking

o Beweging

o Leefstijl

o Individueel zorgplan

• Overige voorlichting

o Adviseer de jaarlijkse griepvaccinatie.

o Seksuele activiteit is in het algemeen goed mogelijk; in NYHA-klasse III of IV is het risico op decompensatie licht verhoogd, deze patiënten kunnen eventueel profylactisch nitroglycerine (sublinguaal) gebruiken.

o Autorijden (rijbewijs A, B, BE of T): NYHA-klasse I en II: toegestaan; NYHA-klasse III: toegestaan met rapport van een medisch specialist; NYHA-klasse IV: niet toegestaan

o Vliegen: patiënten met hartfalen mogen per vliegtuig reizen.

o Ontraad aan niet geheel klachtenvrije patiënten verblijf op grote hoogte (kortdurend > 2000 m of langdurend > 1500 m) en reizen naar zeer warme en vochtige gebieden.