Klinisch verloop en SOAP

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 2

KLINISCH REDENEREN 

SOAP en Klinisch verloop

Planning

22 april Intro klinisch redeneren

13 mei EWS en SBARR

20 mei 2e Pinksterdag

27 mei ABCDE

03 juni Aanvullende onderzoeken

10 juni PES, SMART-doelen en onderbouwde interventies

17 juni Klinisch verloop en SOAP

24 juni BPV-week

01 juli BPV week

08 juli Verhuizing

Leerdoelen

• Je oefent het rapporteren met SOAP/SOEP;
• Je analyseert het klinisch verloop van een casus en bedenkt passende interventies;

Waar stond PES ook alweer voor? En DIE?

Wat kun je met NANDA/NIC/NOC?

1. Specifieke, meetbare en realistische doelen maken
2. Het is een fijne manier om te rapporteren
3. Helpend bij het opstellen van onderbouwde interventies
4. Je kunt er de gezondheidssituatie mee inschatten

SOAP

Rapporteren via SOAP

• Subjectief
• Objectief
• Analyse/Evaluatie
• Plan

SOAP

Rapportage: Mevrouw Jansen voelde zich vanmorgen een beetje duizelig. Ze had vandaag ook pijn in haar rug. De pijn lijkt erger te worden. Ik noteer dit op de lijst voor de artsenvisite. Mw. heeft de zo nodig pijnmedicatie gekregen.

Wat mist in deze rapportage?

1. Subjectief (mening van client/jou over de situatie)
2. Objectief (Feit/meting/observaties)
3. Analyse/Evaluatie (Wat kan het zijn + motivatie)
4. Plan (Wat je gaat doen en met wie)

Rapportage: Dhr. Vermeulen was vanochtend erg onrustig en bleef maar door de kamer lopen. Ook at hij vandaag zijn ontbijt niet op. Dit is de derde keer deze week. Dhr. lijkt last van zijn gebit te hebben want hij grijpt vaak naar zijn mond en heeft rood tandvlees.

Wat mist in deze rapportage?

1. Subjectief (mening van client/jou over de situatie)
2. Objectief (Feit/meting/observaties)
3. Analyse/Evaluatie (Wat kan het zijn + motivatie)
4. Plan (Wat je gaat doen en met wie)

Rapportage: Mevrouw De Vries heeft een goede dag gehad, ze genoot zichtbaar van de handwerk-ochtend die ze nu voor het eerst bezocht. Dit lijkt een passende activiteit voor Mw. Dit voor Mw. elke week op de agenda gezet.

Wat mist in deze rapportage?

1. Subjectief (mening van client/jou over de situatie)
2. Objectief (Feit/meting/observaties)
3. Analyse/Evaluatie (Wat kan het zijn + motivatie)
4. Plan (Wat je gaat doen en met wie)

Maak zelf een SOAP-rapportage bij deze casus: Mevrouw Jansen heeft een voorgeschiedenis van hypertensie, diabetes type 2 en chronische nierinsufficiëntie. Vandaag voelt ze zich niet lekker en klaagt over kortademigheid en pijn op de borst. Bij binnenkomst in haar kamer merk je dat ze verward lijkt en vertraagd reageert op vragen. Tijdens het gesprek valt het je op dat ze snel en oppervlakkig ademt. De thermometer geeft 37,8°C aan. Haar bloeddruk meet je op 90/60 mmHg en haar hartfrequentie is 110 slagen per minuut. De saturatie is 88% bij kamerlucht.

Mw. Pinto is een dame van 87 jaar met ondergewicht, zij weegt 50 kilo bij een lengte van 1,72. Zij is nooit zwaar geweest, maar door een verminderde eetlust is zij de laatste jaren afgevallen. Een week terug is zij over een snoer gestruikeld en heeft zij haar heup gebroken. Zij wordt nu op bed verpleegd. Een aantal keer per dag wordt ze in de stoel geholpen om van houding te wisselen.

P = Risico op decubitus

E = Ondervoeding, verminderde eetlust, bedlegerigheid

S = Niet-wegdrukbare roodheid, pijn

SMART-doel: Decubitus bij Mw. Pinto wordt voorkomen.

Interventies: Risico op decubitus inschatten aan de hand van Braden-schaal, wisselligging 3x per dag, eiwitverrijkte voeding, voedingslijst bijhouden, dietiste inschakelen, 2x per dag huid inspecteren, huid drooghouden

Klinisch verloop

Beredeneren hoe je het klinisch verloop van de casus ziet op lange en korte termijn

Prognose, complicaties en risico's

Klinisch verloop

Klinisch = met de kliniek/behandeling in verband staan

Je hoopt op gunstig vervolg na de door jou ingezette acties, werkelijkheid is anders. Er is kans op restschade, complicaties, ongewenste effecten, fouten. 

Je moet kunnen beredeneren:

- Wat is het gewenste verloop op korte en lange termijn? Wat is de prognose?

- Wat is het ongewenste verloop op korte en lange termijn? Welke complicaties kunnen optreden, wat zijn de risico's van de behandeling, welke fouten kunnen optreden, wat is de prognose?

P = Risico op decubitus

E = Ondervoeding, verminderde eetlust, bedlegerigheid

S = Niet-wegdrukbare roodheid, pijn

SMART-doel: Decubitus bij Mw. Pinto wordt voorkomen.

Interventies: Risico op decubitus inschatten aan de hand van Braden-schaal, wisselligging 3x per dag, eiwit-verrijkte voeding, voedingslijst bijhouden, diëtiste inschakelen, 2x per dag huid inspecteren, huid drooghouden

Gewenste en ongewenste verloop korte en lange termijn (gebruik SOAP)

S

O

A

P

Reflectie..

• Waar en wanneer de patiëntveiligheid niet optimaal was (gebruik evt. thema VMS!);
• Waar en wanneer de kwaliteit van de beroepsuitoefening niet optimaal was (gebruik evt. beroepscode!);
• Waar en wanneer er sprake was van een ethisch dilemma;
• Wat je van de casus geleerd hebt.

Leerdoelen

• Je oefent het rapporteren met SOAP/SOEP;
• Je analyseert het klinisch verloop van een casus en bedenkt passende interventies;

Aan de slag!

Ga aan de slag met de opdracht in DulonOnline. Ik loop langs om vragen te beantwoorden en even te horen of het lukt.