Les 23 Water en zouten deel 2

• Biologie
• MBO
• Studiejaar 3

Klinische Chemie

Les 23 Water en Zouten  deel 2

Planning

• Herhaling vorige les
• Hypernatriëmie
• Laboratoriummethoden
• Kaliumhuishouding
• Hyperkaliëmie
• Hypokaliëmie

• Andere zouten
• Meten osmolariteit (Osmol)

Wat wordt bedoeld met ICV en ECV?

Welke elektrolyt bevindt zich vooral in de cellen?

1. Kalium
2. Natrium

Wat is de referentiewaarde van natrium in serum?

1. 3,5 - 5 mmol/L
2. 135-145 mmol/L

Leg uit waarom een hyponatriëmie kan leiden tot oedeem.

Hypernatriëmie

Men spreekt van een hypernatriëmie wanneer natrium in plasma >145 mmol/L.

Wanneer het gehalte natrium >155 mmol/L bevindt de patiënt zich in een klinisch ernstige toestand. 

De osmolariteit neemt bij een hypernatriëmie toe. Dit zorgt voor een waterverplaatsing vanuit het ICV richting het ECV. Dit leidt tot uitdroging van de weefselcellen. 

Met name in de hersencellen heeft dit ernstige klinische gevolgen van sufheid tot coma. 

Oorzaken van een hypernatriëmie

Verlies van water                                                                                                                   Klinische symptomen

Buiten de nieren                                                                                                                       - Sufheid

- Brandwonden, zweten                                                                                                          - Algehele zwakte

- Diarree, braken                                                                                                                      - Insulten  

                                                                                                                                                    - Coma

Via de nieren                                                                                                                             - Dorst/droge mond/moeite met 

- Sommige diuretica                                                                                                                    slikken    

- Chronische nierinsufficiënte 

- Verhoogde urine-uitscheiding (door bijv. Diabetes mellitus)                                          Klinische kenmerken

- Ongevoeligheid van de nier voor vasopressine/ADH (diabetes insipidus)                    - gewichtsverlies

                                                                                                                                                      - minder urineverlies 

Overige                                                                                                                                       - minder speeksel

- Tekort inname water (ouderen, jonge kinderen, zieken, eetstoornissen)

- Infusie of inname van hypertone vloeistoffen (teveel zout eten, zout via infuus)

Kaliumhuishouding

Referentiewaarde kalium 3,5-5,0 mmol/L  > in de cel ongeveer 150 mmol/L

Kalium komt binnen via voeding, waarvan 90% weer uit geplast wordt. 

Kaliumhuishouding wordt geregeld door:

- Nieren > o.a. aldosteron stimuleert uitscheiding van K⁺ 

 - Zuur-base evenwicht (herverdeling H⁺ en K⁺ over ICV en ECV) > elke daling van de pH  

   met 0,1 leidt tot een toename van K⁺ met 0,6 mmol/L 

- Kalium is nodig voor geleiding van zenuwprikkels (elektrische prikkels) > er moet een concentratieverschil over het celmembraan van de zenuwcel aanwezig zijn. Een te laag of te hoog kalium gehalte kan zorgen voor een verstoring in het concentratieverschil en leiden tot ongewenste elektrische prikkels of juist het uitblijven van prikkels. > in het hart kan dit voor hartritmestoornissen zorgen of erger tot een hartstilstand. 

Waarvan is sprake bij een hyperkaliëmie?

Oorzaken hyperkaliëmie (> 5,0 mmol/L)

Voeding: te veel kalium via voeding (bijv. bananen en tomaten). Bij goede nierfunctie 

                geen probleem.

Hemolyse: er komt teveel kalium uit de bloedcellen vrij in het plasma. > moeizame 

                    bloedafname, oud bloed, vacuüm in de buis, (te) hard centrifugeren of 

                    schudden van de buis.  (dit is in vitro hyperkaliëmie of pseudo-

                    hyperkaliëmie, omdat de oorzaak buiten het lichaam ligt)

                    Of de oorzaak is daadwerkelijk een hemolyse in het lichaam > in vivo 

                    hyperkaliëmie

                    

Oorzaken hyperkaliëmie vervolg

Nierfalen: nieren kunnen het kalium niet meer goed uitscheiden.

Hormoonstoornis: verstoring in de aanmaak van hormonen die uitscheiding van kalium 

                                  regelen > tekort aan aldosteron (bijv. bij ziekte van Addison) 

Medicijngebruik: diuretica waarbij kalium niet wordt uitgescheiden

Acidose: H⁺ wordt uitgewisseld tegen K⁺ om verzuring van het plasma op te heffen. 

Insulinetekort: Insuline regelt opname van glucose en K⁺ door cellen

Leg uit waarom diabetes mellitus kan leiden tot een hyperkaliëmie.

Pre-analytische fouten

Naast in vitro hemolyse zijn er nog wat andere pre-analytische fouten die kunnen optreden:

- Volbloed op ijs/koelkast bewaren > Na⁺/K⁺ -pomp werkt niet meer, waardoor K⁺ uit  

                                                                 de cellen lekt. 

- Te lang een vuist maken bij bloedafname > K⁺ lekt uit spiercellen

- Verkeerde afnamebuis > EDTA buis bevat veel K⁺                                    

- Meting in serum vs. plasma > door stolling komt kalium vrij uit trombocyten. K⁺ in 

                                                        serum ligt daarom hoger dan in plasma.   

Casus mevr. v/d Laan

Een vrouw voelt zich niet lekker en onrustig. Op verzoek van de huisarts wordt bloed afgenomen. De buizen komen helaas wat laat aan op het lab. Na meting blijkt de vrouw een kaliumconcentratie te hebben van 6,8 mmol/L. De arts laat de vrouw direct naar de SEH komen. 

Een tweede meting geeft nog steeds een te hoog kaliumgehalte. En de vrouw blijkt hartritmestoornissen te hebben. 

1. Wat is het gevaar van een hoge concentratie kalium? 

2. Wat kan in dit geval een andere oorzaak zijn van een te hoog gemeten kalium?

3. Waardoor kan de hyperkaliëmie veroorzaakt worden? 

1.

Er bestaat een risico op hartritmestoornissen door een verhoogde kalium concentratie. 

2.

De buis kwam laat aan op het lab. Er kan dus kalium uit de bloedcellen gelekt zijn, doordat cellen lyseren.

3.

Meestal wordt een hyperkaliëmie veroorzaakt door een slechte nierfunctie. De nier is vrijwel het enige orgaan dat de kaliumconcentratie in het lichaam regelt.  

Oorzaken hypokaliëmie (<3,5 mmol/L)

Wordt vaak per toeval ontdekt. Patiënt heeft wel last van spierzwakte, overmatig drinken en veel plassen > bij ernstig hypokaliëmie hartritmestoornissen.

- Verminderde inname (bijv. door een dieet)

- Verlies van kalium > braken

- Te weinig opname > chronisch diarree, darmziekten

- Alkalose: K⁺ wordt uitgewisseld tegen H⁺ (verplaatsing van ECV naar ICV) om alkalose op te heffen.

- Overmaat aldosteron > als gevolg van daling bloedvolume door bijv. uitdroging > houdt vocht vast, maar      

                                             stimuleert  afgifte kalium door nieren.

- Overmaat insuline (te hoog toegediende dosis) > er wordt teveel kalium door de cellen opgenomen. 

 

Leg uit waarom een hyponatriëmie kan leiden tot oedeem.

Leg uit hoe kalium bijdraagt aan het handhaven van het zuur-base evenwicht?

Andere zouten (par. 8.5)

Naast kalium en natrium zijn er ook andere belangrijke zouten:

- magnesium

- fosfaat (hst 10)

- calcium (hst 10)

Er kan sprake zijn van een tekort of overschot, maar ze dragen in mindere mate bij aan de osmolariteit van het plasma

Laboratoriummethoden (par. 8.6)

Natrium wordt meestal met een ion-selectieve elektrode  bepaald. Dit kan direct en indirect. 

Bij lipemisch plasma (zie afbeelding) of wanneer zeer veel eiwitten in het plasma aanwezig zijn geeft dat de indirecte methode een foutief verlaagde natriumconcentratie. 

 Dit noem je pseude-hyponatriëmie.

Bij dit soort monsters dien je dus van te voren te ontvetten

Meten van de osmolariteit

Referentiewaarde osmolariteit (Osmol): 275-300 mOsmol/kg

Osmolariteit kan je op twee manieren meten:

- vriespuntsdaling --> meest gebruikt 

- dampspanningsmeting --> berekening

Hoe hoger de osmolariteit (Osmol) hoe hoger de hoeveelheid opgesloste stoffen, des te lager het vriespunt.  --> in de winter wordt zout gestrooid, zodat het wegdek pas bij een lagere temperatuur bevriest. 

Osmolariteit kan ook berekend worden uit ureum, glucose en natriumconcentratie. 

Vragen?