2020.05.12.CoRaad Labwaardencursus - elektrolyten

• Zorg en Welzijn
• Beroepsopleiding

CoRaad Labwaardencursus

12-05-2020 - Joost Besseling

Elektrolytstoornissen

• Natrium: hypo en hyper
• Kalium: hypo en hyper
• Calcium: hypo en hyper
• Magnesium: vooral hypo
• Fosfaat: vooral hypo

• Symptomen: spierzwakte of -krampen (tot myoklonieen),
   misselijkheid en braken, ritmestoornissen, verwardheid, coma 

(hyper is zeldzaam; hypo is labaratoir geen uitdaging)

(symptomen bij hyper meestal a.g.v. secundaire hypocalciemie; hypo is labaratoir geen uitdaging)

De neuroloog belt: help! Patient op de SEH comateus binnengereden, het natrium blijkt 124. 

Welke labwaarde wil je nu direct weten ter duiding van deze hyponatriemie?

1. Calcium
2. Glucose
3. Hemoglobine
4. Osmolaliteit

Natrium

• Correctie voor glucose
• Iedere 10 mmol/L boven de 6.0 (glucose); tel 4 mmol/L bij het
   natrium op
• Bereken op https://www.internisten.nl/gecorrigeerd-natrium
• Denk er ook aan bij 'normaal' natrium!

De neuroloog belt: help! Patient op de SEH comateus binnengereden, het natrium blijkt 124. Het glucose blijkt 7.

Welke labwaarde wil je nu weten ter duiding van deze hyponatriemie?

1. Bloedgas met pH
2. Calcium
3. Hemoglobine
4. Osmolaliteit

Hyponatriemie

NIV richtlijn Elektrolytstoornissen / Hyponatriemie; Figuur 4

Hoe regelt het lichaam de osmolaliteit in het bloed?

1. ADH
2. Aldosteron
3. NT-proBNP
4. Renine

ADH meten is duur en tijdrovend. Wat is een andere manier om erachter te komen of er ADH-activiteit is in het lichaam?

1. Fractionele natriumexcretie berekenen
2. Fractionele ureumexcretie berekenen
3. Kreatinine klaring in 24-uurs urine meten
4. Osmolaliteit in urine

Hyponatriemie

NIV richtlijn Elektrolytstoornissen / Hyponatriemie; Figuur 4

Is er een ADH-effect? En is dat terecht? ----------------->

Hyponatriemie

Diagnostische stappen:

1. Glucose
2. Serumosmolaliteit
3. Urineosmolaliteit en -natrium
4. Volumestatus

NIV richtlijn Elektrolytstoornissen / Hyponatriemie; Figuur 4

Is er een ADH-effect? En is dat terecht? ----------------->

De neuroloog belt: help! Patient op de SEH comateus binnengereden, het natrium blijkt 124. Het glucose blijkt 7.  Osmol in bloed is 259 mOsm/kg. 

Urine-osmol: 300 mOsm/kg, urine-natrium: 87 mmol/L. Plast veel, neigt naar ondervulling.

Wat is de diagnose?

1. Cerebral salt wasting
2. Hartfalen
3. Hypothyreoidie
4. SiADH

Je doet dienst voor de interne en wordt in consult gevraagd door de longarts. Een 68-jarige man, bekend met bronchuscarcinoom, is opgenomen ivm slaperigheid. Zijn natrium is 106, normaal glucose, osmol (bloed) 252 mOsm/kg. Urine-osmol: 274 mOsm/kg, -natrium: 34 mmol/L. Lichte hypertensie, neigt naar overvulling.

Wat is de diagnose?

1. Cerebral salt wasting
2. Hartfalen
3. Hypothyreoidie
4. SiADH

SiADH

ADH --> water vasthouden --> hypertensie --> RAAS uit --> natrium uitplassen --> hyponatriemie

Behandeling: vochtbeperking (hypertensie wegnemen, RAAS aanzetten)

en onderliggende oorzaak opsporen en behandelen

Op de SEH zie je een vrouw, 74 jaar, gemetastaseerd oesofaguscarcinoom, met een hyponatriemie (122). Krijgt al 4 weken eigenlijk geen hap voedsel meer naar binnen. Normaal glucose, serum osmol 255 mOsm/kg. Urine-osmol 86 mOsm/kg, -natrium 14. Neigt naar ondervulling.

Wat is de oorzaak van haar hyponatriemie?

1. Hartfalen / forward failure
2. Levercirrose agv metastasen
3. Tekort eiwit intake
4. Tekort zout intake

Tea and toast / low solute intake

• Tea and toast ≠ inadequate zout intake
• Eiwit --> ureum
• Ureum nodig om urine te verdunnen (gradient opbouwen om vocht
   van interstitium naar tubulus te trekken)
• Te weinig eiwit --> te weinig ureum --> te weinig verdunnend
   vermogen --> vocht vasthouden --> hyponatriemie

Wat is altijd de oorzaak van hypernatriemie?

(Na > 145 mmol/L)

1. ADH-tekort
2. Infuus NaCL 0.9%
3. Renaal waterverlies
4. Watertekort

Hypernatriemie

Oorzaken

• Verminderde waterinname (vermindere toegang en/of dorstprikkel)
• Waterverlies 
  

• Toename van natrium (infuus)

• Renaal

      - Diabetes insipidus
(centraal, nefrogeen of ihkv zwangerschap)

      - Osmotische diurese (calcium of glucose)

• Via de tractus digestivus
  (braken of osmotische diarree)
• Via de huid
  (transpiratie of brandwonden)

Een 53-jarige vrouw vertelt je op de poli (je bent internist) dat ze ontzettend veel drinkt (4-5L per dag) en nog meer plast (zeker 6-7 liter per dag), sinds 2 weken. U weet haar calcium en glucose nog niet. Welk urine-onderzoek past er het best bij diabetes insipidus (en dus niet bij osmotische diurese)?

1. Urine-osmol < plasma-osmol
2. Urine-osmol > plasma-osmol

Kalium

Nu belt de chirurg: help! Man (33 jaar) komt binnen op de SEH met buikpijn en al 4 dagen alleen maar braken. Kalium blijkt 2.3 mmol/L.

Wat wil je nu als eerste hebben?

1. Bloedgas met pH
2. ECG
3. Magnesium (in plasma)
4. Urine-kalium

Nu belt de chirurg: help! Man (33 jaar) komt binnen op de SEH met buikpijn en al 4 dagen alleen maar braken. Kalium blijkt 2.3 mmol/L. Het ECG blijkt normaal. 

Wat voor onderzoek vraag je als eerst aan om de oorzaak van hypokaliemie te achterhalen?

1. Bloedgas met pH
2. ECG
3. Magnesium (in plasma)
4. Urine-kalium

Nu belt de chirurg: help! Man (33 jaar) komt binnen op de SEH met buikpijn en al 4 dagen alleen maar braken. Kalium blijkt 2.3 mmol/L. Het ECG blijkt normaal. De pH is 7.42. Wat voor onderzoek vraag je nu aan? 

1. Bloedgas met pH
2. ECG
3. Magnesium (in plasma)
4. Urine-kalium

Nu belt de chirurg: help! Man (33 jaar) komt binnen op de SEH met buikpijn en al 4 dagen alleen maar braken. Kalium blijkt 2.3 mmol/L. Het ECG blijkt normaal. De pH is 7.42. 

Waardoor wordt hypokaliemie bij braken meestal veroorzaakt? 

1. Shift van extracellulair naar intracellulair
2. Verlies van kaliumrijk maagsap
3. Verlies via urine

Hypokaliemie

Diagnostiek: 

1. ECG
2. Urinekalium
3. Bloeddruk
4. Zuur-basestatus

Een 63-jarige man is opgenomen ivm een pneumonie en wordt behandeld met ceftriaxon i.v.. Bij het controle lab rondje blijkt hij een kalium van 5.5 te hebben. Wat doe je nu als eerst?

1. Bloedgas prikken
2. ECG maken
3. Medicatie nalopen op mogelijke oorzaken
4. Nierfunctie controleren

Een 63-jarige man is opgenomen ivm een pneumonie en wordt behandeld met ceftriaxon i.v.. Bij het controle lab rondje blijkt hij een kalium van 5.5 te hebben. Het ECG is normaal. Wat is  je volgende stap? 

1. Bloedgas prikken
2. ECG maken
3. Medicatie nalopen op mogelijke oorzaken
4. Nierfunctie controleren

Hyperkaliemie

Diagnostiek:

1. ECG
   
2. Zuur-basestatus
   
3. Medicatie

Een 54-jarige vrouw van Kaukasische afkomst wordt naar u als internist verwezen ivm een onbegrepen hypocalciemie (1.98 mmol/L). Welke labwaarde wilt u nu als eerste weten?

1. ACTH
2. ADH
3. Albumine
4. Aldosteron

Een 54-jarige vrouw van Kaukasische afkomst wordt naar u als internist verwezen ivm een onbegrepen hypocalciemie (1.98 mmol/L). Het albumine blijkt 40 mg/L.

Wegens bezuinigingen in het AMC mag u hierna nog maar 1 labwaarde aanvragen. Welke gaat je het meeste helpen?

1. ACTH
2. PTH
3. Kreatinine
4. Vitamine D

Het PTH is verlaagd. Waarom is dit nu geen vitamine D-deficientie?

Ze gebruikt medicatie wegens DM2, hypertensie en maagklachten (gliclazide, metformine, metoprolol en omeprazol). Welk medicament is hoogstwaarschijnlijk de oorzaak van haar hypocalciemie?

1. gliclazide
2. metformine
3. metoprolol
4. omeprazol

Hypocalciemie

Hypocalciemie

Diagnostiek:

1. Albumine
2. PTH
3. Vitamine D
4. Nierfunctie
   (icm fosfaat en
   magnesium)

BMJ, Diagnosis and management of hypocalcaemia. 2008;336:1298

U ziet als huisarts een 24-jarige jongeman met ontzettende dorst. Hij blijkt een calcium van 3.2 mmol/L te hebben (albumine 39 mg/L). 

Wat verwacht je van het PTH?

1. Verlaagd
2. Normaal
3. Verhoogd

U ziet als huisarts een 24-jarige jongeman met ontzettende dorst. Hij blijkt een calcium van 3.2 mmol/L te hebben (albumine 39 mg/L). Het PTH is laag-normaal. 

Welk onderzoek zal nu het meest waarschijnlijk afwijkend zijn?

1. 25-hydroxyvitamine D
2. ACE
3. M-proteine
4. CT-skelet

U ziet als huisarts een 24-jarige jongeman met ontzettende dorst. Hij blijkt een calcium van 3.2 mmol/L te hebben (albumine 39 mg/L). Het PTH is laag-normaal. 

Stel dat hij geen vitamine D neemt. 

Welk onderzoek zal nu het meest waarschijnlijk afwijkend zijn?

1. 25-hydroxyvitamine D
2. ACE
3. M-proteine
4. CT-skelet

U ziet als huisarts een 74-jarige man met ontzettende dorst. Hij blijkt een calcium van 3.2 mmol/L te hebben (albumine 39 mg/L). Het PTH is normaal. 

Stel dat hij geen vitamine D neemt. 

Welk onderzoek zal nu het meest waarschijnlijk afwijkend zijn?

1. 25-hydroxyvitamine D
2. ACE
3. M-proteine
4. CT-skelet

Wat is de meest voorkomende oorzaak van hypercalciemie?

1. Primaire hyperparathyreoidie
2. Maligniteit
3. Sarcoidose
4. Vit D suppletie

Hypercalciemie

Diagnostiek:

1. Albumine
2. PTH
3. Vitamine D
4. overig (denk vooral aan maligniteit)

Leerpunten

• Bij natrium ALTIJD glucose willen weten
• Bij calcium ALTIJD albumine willen weten
• Urine-onderzoek zeer behulpzaam (fractionele kalium excretie,
   natrium icm osmolaliteit)
• Afwijkend kalium? ECG!
• Denk aan elektrolytstoornissen bij 'onbegrepen' spierklachten,
   misselijkheid, verwardheid (/psychose), neurologische uitval,
   ritmestoornissen

Literatuur

• Uptodate: "Evaluation of the adult patient with hypokalemia"; "Diagnostic approach to hypocalcemia"; "Diagnostic approach to hypercalcemia" 
• NIV richtlijn elektroytstoornissen
• Het acute boekje: hypokaliemie
• BMJ, Diagnosis and management of hypocalcaemia. 2008;336:1298