Palliatieve sedatie

• Geneeskunde
• WO
• Studiejaar 6

Palliatieve sedatie

Ingrid Wildenborg, 24-03-2022

HOOP

ZORG

HELP!

EERLIJK

ANGST

LIEFDE

IK MIS HEM

 RUST

AFSCHEID

WANHOOP

VERDRIET

LUISTEREN

Palliatieve sedatie-Euthanasie

wat zijn de verschillen?

Palliatieve sedatie

Wat is het?

Indicaties                                                                                                            dhr B 86 jaar

refractaire symptomen

besluitvorming                                                                                                

Uitvoering

Take home

wat is palliatieve sedatie

Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de stervensfase ter verlichting van het lijden. 

Continu of intermitterend

Intermitterende palliatieve sedatie

 

Creëren van rust door tijdelijke (‘time-out’) of periodieke bewustzijnsdaling

Kan gebruikt worden ter overbrugging om vast te stellen of een symptoom blijvend refractair is

Voorwaarde van korte levensverwachting niet van toepassing

Discussie over vochttoediening niet relevant

Indicaties palliatieve sedatie

- Een geschatte levensverwachting korter dan 1-2 weken

- De aanwezigheid van 1 of meer ondraaglijke en onbehandelbare (refractaire) symptomen

Stervensfase

Stervensfase

niet - nauwelijks eten en drinken

                                             ernstige vermoeidheid/verzwakking

            snelle, zwakke pols

                                                                        koud aanvoelende extremiteiten 

                                    spitse neus

                                                                 verminderd bewustzijn

                                                                                                         toenemende desoriëntatie

         hoorbare, reutelende ademhaling

                                                               onregelmatige ademhaling kort voor overlijden

(Cheyne-Stokes ademhaling) 

Stervensfase

refractaire symptomen

refractaire symptomen 

Wat zijn de meest voorkomende refractaire symptomen?

refractaire symptomen 

Delier 57%

Dyspnoe 23%

Pijn 17%

Braken 4%

refractaire symptomen 

Vermoeidheid 83%

Zijn lichamelijke uitputting en existentieel lijden ook refractaire symptomen?

Dhr B 86 jaar

Niet kleincellig bronchuscarcinoom

Wil geen behandeling meer

Progressief kortademig

Oorzaken?

Welke onderzoeken?

Dyspnoe

-onderliggende ziekte of co-morbiditeit (COPD of hartfalen)

-een acute bijkomende aandoening (longembolie, pneumonie)

-kankergerelateerde complicaties (pleuravocht, lymphangitis carcinomatosa van de long)

-gevolgen van kankergerelateerde behandeling (pneumectomie, RT)

-diverse andere oorzaken, zoals anemie of angst,  zwakte van de ademhalingsspieren

Dhr B 86 jaar

Niet kleincellig bronchuscarcinoom

Wil geen behandeling meer

Progressief kortademig

Bang dat hij stikt

wat ga je doen?

Dyspnoe

-stikken of bloeding komt zeer zelden voor, meestal door koolzuurstapeling afname van het bewustzijn

-Patiënt is zo kortademig als hij zelf zegt

-frisse lucht, bevochtigen mond, houding

-midazolam? morfine? corticosteroiden?  Zuurstof?

Dyspnoe

Dyspnoe

dexametason  bij exacerbatie COPD, bij obstructie van de grote luchtwegen

bijwerkingen spierzwakte, psychische symptomen, glc, maagklachten

Zuurstof bij chronisch COPD /hartfalen weinig zin. Bij acute verslechtering of diffusiestoornis (tumorgroei, infectie, etc)

Dhr B 86 jaar

Geen pleurapunctie

morfine

zuurstof

dexametason

Pijn

Oorzaak vaak al bekend of niet te achterhalen

Voorzichtig verzorgen evt doorbraakmedicatie vooraf

Orale medicatie omzetten naar  parenteraal of transdermaal

bij morfine altijd laxans (macrogol, bisacodyl) toevoegen

Misselijkheid en braken

Nieuw optredende misselijkheid en braken komt nauwelijks voor in de stervensfase. Wel kunnen eerder aanwezige klachten de stervensfase extra belasten. 

DD medicatie , stase in het maagdarmkanaal

obstipatie, gastroenteritis

elektrolytstoornissen, hypercalciaemie

angst, gespannenheid

ileus,  hersenmetastasen

Misselijkheid en braken

metoclopramide/domperidon hebben een prokinetisch effect (gastroparese, buikkrampen bij ileus)

Haldol heeft dat niet 

Misselijkheid en braken

Staak zo mogelijk emetogene medicatie, zoals digoxine/ NSAID's.

Goede houding in bed, frisse lucht en bevochtigen van de mond.

Start metoclopramide 4 dd 20 mg supp., s.c./i.v. of haloperidol 1-3dd 0,5-1 mg buccaal (in wangzak), s.c/i.v.

Overweeg, indien ileus de oorzaak is:

Ontlastende maaghevel.

octreotide 3 dd 100-300 μg s.c. of 300-900 μg/24 uur s.c./i.v. 

alternatief (minder effectief): scopolaminebutyl 40-120 mg/24 uur s.c./i.v.

Dhr B 86 jaar

Enkele dagen later

Ondanks morfine sc

Onrustig. Angstig. Toenemend kortademig, soms happend naar lucht.   

Familie is overstuur.

Wat kan er aan de hand zijn?

Onrust

-pijn

-obstipatie of urineretentie

-bijwerkingen van medicatie (corticosteroïden, opioïden)

-onttrekkingsverschijnselen (staken van medicatie zoals benzodiazepinen of opioïden, onthouden van nicotine of alcohol) 

-elektrolytenstoornissen (hyponatriëmie, hypercalciëmie). 

-psychische oorzaken van onrust door verwerkings- en acceptatie problematiek, en bv angst

-terminaal delier

Onrust

Onderscheid terminale onrust van myoclonieën.

Overweeg verlagen opioïddosering als pijn/dyspnoe voldoende verlicht zijn of overweeg opioïdrotatie bij onvoldoende symptoomverlichting

Geef zo nodig haloperidol 1-3 dd 0,5-1 mg buccaal (in wangzak) of s.c. De kans op onvoldoende effect is echter groot; refractaire terminale onrust is een veel voorkomende indicatie voor palliatieve sedatie.

Dhr B 86 jaar

delirant

haldol 3xdaags 1 mg buccaal

rustiger

Besluitvorming en voorbereiding

Patiënt, naasten, arts, verpleegkundige, geestelijk verzorger

In acute situaties besluit van de arts

Palliatief consultatie team 088 6051444

Team Technische Thuiszorg

PaTz teams

Contact apotheker 

Behandelend arts aanwezig bij start

Bereikbaarheid arts en vaste contactmomenten, overdracht HAP

informatie en begeleiding

-de patiënt wordt niet per definitie (diep) in slaap gebracht, mate van bewustzijn kan wisselen, effect afgemeten aan comfort

-het soms enige tijd kan duren voordat het gewenste effect is bereikt

-de sedatie soms enkele dagen of zelfs langer kan duren

-enterale of parenterale toediening van vocht of voeding wordt gestaakt; dit leidt niet tot dorst of hongergevoel 

-palliatieve sedatie vervroegt het moment van overlijden in principe niet 

-ruimte voor afscheid 

Uitvoering

Uitvoering

morfine/haloperidol als symptoombestrijders doorgeven

Staak bij continue sedatie vocht en voeding

CAD nadat sedatie is ingetreden

dosering aanpassen op geleide van comfort.

Uitvoering

Kunnen midazolam en morfine in één pomp?

Dhr B 86 jaar

Familie heeft afscheid genomen

Midazolam sc infuus 2mg/uur

Morfine sc infuus

Haldol continueren

CAD

geen vocht

Rustig "slapend", af en toe nog kortdurend contact

Dhr B 86 jr

Twee dagen later

Familie belt, ivm toch weer benauwdheid. Moet de medicatie niet omhoog?

Bij aankomst blijkt een reutelende ademhaling, dhr ligt rustig te slapen

Wat zeg je?

Wat kun je doen?

Reutelende ademhaling 

Is iets anders dan benauwdheid, patiënt merkt er wrsch niets van

Proberen op de zij te gaan liggen

Evt scopalaminebutyl (buscopan) 20mg sc

Dhr B 86 jr

Overlijdt die zelfde avond rustig in het bijzijn van zijn familie

Problemen tijdens sedatie

Onrust ondanks sedatie

Midazolam onvoldoende effect

-pas op! volle blaas, vol rectum, onttrekking van nicotine of van corticosteroïden bij verhoogde hersendruk, toedieningsweg

-sneller ophogen

-antispychoticum toevoegen dubieus (risperidon quetiapine)

Problemen tijdens sedatie

Onrust dankzij of ondanks snel ophogen midazolam

start levomepromazine sc (na 3 dgn dosering halveren, lange T1/2, stapelt) 

Take home

Indicaties voor Palliatieve Sedatie zijn een "Optelsom" van lichamelijke klachten (inclusief uitputting), contextuele factoren (draaglast en draagkracht patiënt en mantelzorg) en existentiële problemen 

Voorwaarden zijn refractaire symptomen en een korte levensverwachting

Palliatieve zorg is team-work

Vraag hulp aan deskundigen bij onzekerheden

Take home

https://www.pallialine.nl/

https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/dossiers/palliatieve-zorg-en-palliatieve-sedatie.htm

Boek: Palliatieve zorg in de huisartsenpraktijk  NHG

https://www.huisarts-migrant.nl/rituelen-rond-sterven-en-rouw/

https://www.patz.nu/

https://www.youtube.com/channel/UCc-weD82SlyEdDnl7ZNBm3g   (Palliators)

Vragen?