Palliatieve sedatie

• Geneeskunde
• WO
• Studiejaar 6

Palliatieve sedatie

Medisch overleg 07-06-2022

Hoe vaak hebben jullie het afgelopen jaar palliatieve sedatie toegepast?

1. Geen enkele keer
2. 1-5 keer
3. 6-10 keer
4. Meer dan 10 keer

Wat is palliatieve sedatie?

Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de stervensfase ter verlichting van het lijden.

(Richtlijn Palliatieve Sedatie KNMG herzien in 2009)

Doel hiermee is lijden verlichten. Doel is niet om het leven te bekorten. De mate van symptoomcontrole bepaalt de dosering.

Palliatieve sedatie valt onder normaal medisch handelen. Dit is aan de orde in de laatste levensfase, wanneer de dood al op redelijk korte tijd verwacht wordt.   

Vormen 

• Continue sedatie
• Intermitterende sedatie
• Acute sedatie

Sedatie tot moment van overlijden

Continue palliatieve sedatie

Sedatie tot moment van overlijden

Geen kunstmatige toediening vocht/voeding

Sederen tot het moment van overlijden wordt verwacht. Geen kunstmatige toediening van vocht/ voeding.

Geen kunstmatig vocht toedienen bij continue palliatieve sedatie. Dit wordt als medisch zinloos handelen gezien.

Overlijden kan langer kan duren met andere complicaties als gevolg, zoals oedeem, ascites, bronchiale secretie (reutelen), verhoogde urineproductie en incontinentie.  

Hoeveel procent van de patiënten krijgen bij hun sterfbed krijgen bij benadering continue sedatie?

1. 10%
2. 5%
3. 25%
4. 15%

Intermitterende palliatieve sedatie

• Creëren van rust door tijdelijke ‘time-out’
• Kan gebruikt worden ter overbrugging om vast te stellen of een symptoom blijvend refractair is

Gebruiken we deze mogelijkheid?

Voorwaarde van korte levensverwachting niet van toepassing

Pomp niet per sé noodzakelijk

Acute palliatieve sedatie

Levensbedreigende complicatie, zoals bij verstikking, bloeding, inklemming 

Als er een reële kans is op een acute situatie (bv bij longca een longbloeding), dan dient deze medicatie voorhanden te zijn zodat dit snel gegeven kan worden.

zie ook handreiking bij risico op een acute massale longbloeding van iknl

Indicatie palliatieve sedatie

• 1 of meer refractaire symptomen
• Continue sedatie: geschatte levensverwachting korter dan 1-2 weken
• Arts en patiënt bepalen gezamenlijk

overlijden wordt op redelijk korte termijn, dat wil zeggen binnen één tot twee weken verwacht. Deze randvoorwaarde wordt in de praktijk als problematisch ervaren.  

- 1 of meer onbehandelbare ziekteverschijnselen (refractair symptoom = geen van de conventionele behandelingen (voldoende snel) effectief zijn en/of deze behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare bijwerkingen.). 

Wat zijn de meest voorkomende refractaire symptomen?

Pijn, dyspnoe en delier zijn de meest voorkomende refractaire symptomen, die in de praktijk aanleiding geven tot het inzetten van palliatieve sedatie. Ernstige vormen van misselijkheid en braken komen ook, maar minder vaak voor.

Refractaire symptomen 

Delier 57%

Dyspnoe 23%

Pijn 17%

Braken 4%

Refractaire symptomen

Stervensfase

Stervensfase

niet - nauwelijks eten en drinken

                                             ernstige vermoeidheid/verzwakking

            snelle, zwakke pols

                                                                        koud aanvoelende extremiteiten 

                                    spitse neus

                                                                 verminderd bewustzijn

                                                                                                         toenemende desoriëntatie

         hoorbare, reutelende ademhaling

                                                               onregelmatige ademhaling kort voor overlijden

(Cheyne-Stokes ademhaling) 

Hoe schat je dit in? 

Richtlijn: als er meer kenmerken van de stervensfase zijn waar te nemen, mag worden aangenomen dat de patiënt dichter bij het onafwendbare overlijden komt. Meest kenmerkend: niet of nauwelijks meer zelf drinken of eten, cachectisch, vermoeid, verzwakt, veelal bedlegerig, soms suf en gedesoriënteerd. Het gaat om de waarneming dat voornoemde tekenen zichtbaar(der) worden en er dus sprake is van een stervende patiënt. Daar moet de aandacht van de arts naar uitgaan.  

Stervensfase

Hoeveel procent van de patiënten overlijdt na start van continue sedatie binnen 24 uur?

1. 47%
2. 15%
3. 2%
4. 84%

ook 47% overlijdt binnen 1-7 dagen en 4% overlijdt binnen 1-2 weken.2% overlijdt >2weken na start. Wellicht kunnen we hieruit concluderen dat we de indicatie voor palliatieve sedatie wat aan de late kant stellen.

Dhr Pietersen, 86 jaar

Gemetastaseerd coloncarcinoom, matige conditie met cachexie.

Sinds 2 dagen geen intake meer, levensverwachting een week. 

Pijn redelijk goed onder controle, delirant met toename onrust bij gebruik haldol, spuugt alle orale medicatie uit. 

Huidige medicatie fentanyl 50,cg, haloperidol 2dd25 druppels, fentanyl neusspray zo nodig. 

Komt dhr Pietersen in aanmerking voor palliatieve sedatie?

1. Ja
2. Nee

Ja, omdat hij een delier heeft en dit niet voldoende met haloperidol te behandelen lijkt en omdat het overlijden binnen 1-2 weken te verwachten is.  

Kan existentieel lijden een refractair symptoom zijn zijn voor palliatieve sedatie?

1. Ja
2. Nee

Ja, als dit niet meer te verlichten met bijvoorbeeld communicatie of spirituele ondersteuning. Het gaat hierbij om de zinloosheid van het bestaan in het perspectief van een overlijden dat binnen één tot twee weken wordt verwacht. Er moet dus sprake van een ernstige lichamelijke aandoening zijn.  

Moet voor start van palliatieve sedatie een deskundige arts worden geconsulteerd?

1. Ja
2. Nee

Er is geen voorwaarde dat voorafgaand aan een beslissing tot palliatieve sedatie altijd een deskundig arts moet worden geconsulteerd. Wanneer een arts twijfels heeft over zijn eigen deskundigheid of problemen ervaart bij de afwegingen om palliatieve sedatie te starten (met betrekking tot indicatie, de levensverwachting en zorgvuldige uitvoering), dan is het de professionele norm altijd om tijdig de juiste deskundige te consulteren.  

Een VS/PA/BA consulteert altijd een SO.

Uitvoering

• Arts is aanwezig, evaluatiecriteria worden besproken
• Symptoomcontrole/ comfort patiënt bepaalt de dosering 
• Hoge hoeveelheid morfine als sedatie is onjuist!
• Arts komt dagelijks langs

Als regel: arts is aanwezig. Bij voorkeur wordt dit vantevoren besproken, almede de evaluatiecriteria

Symptoomcontrole/ comfort patiënt bepaalt de dosering (niet de mate van bewustzijn) 

Arts komt dagelijks langs: krijgen wij dat voor elkaar?

Uitvoering

Wat als het moeilijk gaat? check toedieningsweg! let op blaasretentie, obstipatie, nicotine onttrekking (nicotine pleister + hebben ook hogere dosering midazolam nodig). Ook hogere dosering midazolam nodig bij patienten, antipsychotica, anti epileptica en antidepressiva. 

Daarna kan sedatie met andere middelen, zoals levomepomazine of propofol worden overwogen. Voor dit laatste middel zou je een client naar het ziekenhuis moeten sturen. 

Pompstand is onafhankelijk van hoeveelheid bolus, deze blijft 5mg!

Medicatie zonder pomp

• Midazolam 6 dd 5-10 mg sc, zo nodig na 2 uur een bolus van 5mg extra; bij onvoldoende effect na 4 uur de dosering van de bolus met 50% ophogen
• Diazepam rectaal 10 mg elk uur tot voldoende sedatie is bereikt; gemiddeld is 40-60 mg per 24 uur noodzakelijk;
• Lorazepam sublinguaal 1-4 mg elke 4 uur;
  
• Clonazepam sublinguaal 1-2,5 mg elke 6 uur.

 

Belangrijk aandachtspunt is dat een deel van de patienten na ongeveer 3 uur minder comfortabel wordt. Het is dan te verkiezen om midazolam om de 3 uur te doseren in plaats van het verhogen van de dosering per gift om de 4 uur. Dit ivm de korte halfwaardetijd van midazolam van 1,5-2,5 uur; 

 rectale toediening van diazepam heeft echter wel belangrijke praktische en farmacologische bezwaren en zal daarom slechts bij uitzondering worden toegepast;

Wat doe je met overige medicatie?

Anti emetica: op moment dat patient braakt zal dit niet stoppen door sedatie, dus in zijligging sederen.

Corticosteroiden: bij levensverwachting >36 uur (halfwaardetijd dexamethason) dan zinvol continueren, anders cortico ontrekkingsdelier (addisons crisis) en ten gevolge daarvan hinderlijke symptomen.

Anti epileptica staken omdat midazolam ook anti epilepticum werkt.

Antipsychotica continueren als delier het refractaire symptoom is. Onbehandeld delier leidt tot moeizamere sedatie.

Diuretica afhankelijk van hoeveelheid. Als iemand vanwege hartfalen hoge dosering diuretica: deel continueren om dyspnoe klachten te voorkomen, is vaak effectiever dan opiaten.

Bij stoppen antidiabetica: zinvoller bij klachten toenemende sufheid/dorst/onrust glucose controleren of er geen hyperglycemie speelt.

Laxantia continueren, echter ook in achterhoofd houden dat patient die geen orale intake meer heeft nog dagen ontlasting kan produceren. Daarom kan het zinvol zijn om te blijven laxeren.

Mevrouw Jansen, 78 jaar

- Mammacarcinoom met meta's botten en lever, uitbehandeld in ziekenhuis

- Terminale conditie en bedlegerig

- Intense moeheid en sufheid

- Ligt overdag met ogen dicht maar volgt alles

Refractair symptoom noteren waartoe met palliatieve sedatie is gestart

Mevrouw Jansen, 78 jaar

- Moet 's nachts om de 2 uur plassen

- Metylfenidaat en dexamethason in verleden zonder succes geprobeerd

- Medicatie: fentanyl 75mcg, zn 10mg morfine s.c.

- Geeft sinds vandaag aan dat zij niet meer wil leven

Refractair symptoom noteren waartoe met palliatieve sedatie is gestart

Mevrouw Jansen, 78 jaar

- Geeft geen duidelijk kantwoord op de vraag of zij een euthanasiewens heeft maar kan door haar slechte conditie ook nog amper communiceren

- Familie is steunend aanwezig

- Patiente is haar hele leven bang geweest om kanker te krijgen en is bang voor de dood; heeft oxazepam en temazepam gebruikt

- Gesprekken ter ondersteuning gingen moeizaam

Mevrouw Jansen, 78 jaar

- 4 uur geleden 10mg midazolam s.c. ivm uitputting

- half uur geslapen, nog steeds erg vermoeid

Welke vorm van sedatie is het meest aangewezen?

1. Continue sedatie
2. Acute sedatie
3. Intermitterende sedatie

C. Door het opstarten van een intermitterende sedatie kan er een time out gecreeerd worden. natuurlijk moet patiente ook een verblijfscatheter krijgen om te proberen hierdoor meer rust te creeeren. 

Hoe hoog doseer je de pompstand?

1. bolus 10mg, pomp 1,0 mg midazolam/uur
2. bolus 15mg, pomp 1,5mg midazolam/uur
3. bolus 5mg, pomp 0,5 mg midazolam/uur

B is goed. Patiënte heeft slechts een half uur effect gehad op de reeds gegeven bolus van 10 mg. Daarom is het verstandig om nu hoger te doseren.

Verslaglegging

• Refractair symptoom noteren
• Criteria om dosis aan te passen
• Vastleggen hoe evalueren/door wie/wanneer
• Bereikte mate van symptoomcontrole

Refractair symptoom noteren waartoe met palliatieve sedatie is gestart

Informatie en begeleiding

• Patiënt wordt niet per definitie (diep) in slaap gebracht, mate van bewustzijn kan wisselen, effect afgemeten aan comfort
• Het soms enige tijd kan duren voordat het gewenste effect is bereikt
• De sedatie soms enkele dagen of zelfs langer kan duren
• Enterale of parenterale toediening van vocht of voeding wordt gestaakt; dit leidt niet tot dorst of hongergevoel 
• Palliatieve sedatie vervroegt het moment van overlijden in principe niet 
• Ruimte voor afscheid 

Ook wordt in de richtlijn een hoofdstuk gewijd over informatievoorziening richting de zorg, zodat multidisciplinair als team kan worden opgetrokken. 

Dhr de Vries,  68 jaar

- Kleincellig longcarcinoom; agressieve tumor met risico op massale longbloeding

- Wil geen behandeling

- Opname op palliatieve unit van het verpleeghuis

- Medicatie: geen

Welke medicatie kun je een patient als dhr de Vries het beste geven als hij een massale longbloeding krijgt?

1. Midazolam
2. Morfine
3. Midazolam en morfine

In welke dosering geef je bij voorkeur de midazolam?

1. 10-15mg s.c.
2. 25-30mg s.c.
3. 45-50mg s.c.

Dyspnoe

Bij opioïdnaïeve patiënt 20 mg morfine s.c. of i.v.

Bij opioïdgebruik 1/3 van de (equianalgetische) dagdosering s.c. of i.v.

Angst/onrust

Midazolam 15 tot 30 mg, bij voorkeur s.c., evt. i.v.( indien toedieningsweg aanwezig).

Kies voor 30 mg bij dreigende acute verstikking en/of eerder benzodiazepinegebruik.

Bij s.c. toediening van 30 mg (=6 cc) kan op 2 plaatsen 15 mg gespoten worden.

Alternatief: 15 mg midazolam intranasaal 2,5 mg/dosis, 3 doses per neusgat. Niet geschikt bij bloeding uit neus.

Take home

• Indicaties voor Palliatieve Sedatie zijn een "optelsom" van lichamelijke klachten (inclusief uitputting), contextuele factoren (draaglast en draagkracht patiënt en mantelzorg) en existentiële problemen 
• Voorwaarden zijn refractaire symptomen en een korte levensverwachting
• Palliatieve zorg is team-work
  
• Vraag hulp aan deskundigen bij onzekerheden
  

Wat kunnen we anders doen?

Bronnen

https://www.pallialine.nl/

https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/dossiers/palliatieve-zorg-en-palliatieve-sedatie.htm

https://www.youtube.com/