Rapporteren en observeren aan de hand van de ABCDE- methode

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 1

Leerdoelen

• Jullie herkennen het verschil tussen objectief en subjectief rapporteren
• Aan het eind van deze les kennen jullie de ABCDE-methode.
• Jullie kunnen na het volgen van deze les een rapportage over Britt schrijven volgens de ABCDE- methode.

Inhoud

Doel van rapporteren

Hoe kom ik aan mijn informatie

Afspraken rondom rapporteren

De ABCDE- methode

Opdracht

Wat is het verschil tussen objectief en subjectief?

Objectief

Subjectief

Feiten

Waarnemingen

Vaststelingen

individuele gevoelens

Vooroordelen

Meetbaar

Feitelijk

Gekleurd

Afspraken rondom rapportage

Schrijf objectief
Schrijf actief (wie doet wat)
Pas op voor vaktaal en afkortingen (Inf. in situ, AB gb)
Schrijf in complete zinnen  
Voorzien van initialen
Voorzien van datum en tijd

Hoe start je een rapportage?

Verzamel gegevens

Verwerk gegevens in je dossier

Werk volgens een vast patroon.

Schrijf objectief, begrijpelijk en in complete zinnen.

ABCDE methode (zakkaartje)

A= Airway

• Vrije ademweg
• • Benauwdheid
• • Stem
• • Thoraxdrain
• Inspectie mond/ keelholte
• Bijgeluiden (gorgelen, snurken, in- exspirattoire stridor, reutelen)

B= Breathing

• Aan- of afwezig
• Frequentie, hoe snel (hyper) of langzaam (hypo)
• Diepte
• Thoraxexcursie's (symmetrie-pneumothorax)
• Ademarbeid (hulpademhalingsspieren)
• Adempatroon (cheyne stokes, Kussmaul)
• Bijgeluiden; gorgelen, snurken, ex- of in spiratoire stridor
• Saturatie (spO2), Arteriele bloedgas
• Cyanose

C= Circulatie

• Hartfrequentie (pols)
• Regelmaat, Pulsatie's
• Capilaire refill (CR)
• Bloeddruk (RR)
• Bloedveries (HB)
• Vochtbalans (transpireren, urine)
• Temperatuur
• Huid (kleur: roze, bleek, wit,gemarmerd, grauw,  petechieën, 
• hoe voelt de huid: koud, klam, droog)
• Labuitslagen

D= Disabillity

Bewustzijn, neurologische uitval, maar ook maag-darmkanaal.

• Defaecatie, stoma
• Slikken
• Intake van voeding en vocht
• Sondevoeding, hevel
• Misselijk, braken
• Bloedsuiker
• 
  
• Controle van het bewustzijn scoren: AVPU, EMV, GCS
• Pijn, VAS.
• Gevoelsstoornis,
• Krachtsverlies, verlammingsverschijnselen, duizeligheid
• Slapen, onrust
• Mobiliseren, motoriek, bewegen, gewrichten en spieren.

E= Exposure/ Environment

omgevingsfactoren

• Hierin valt het top-tot-teenonderzoek 
• Problemen met: Infuus, catheter, hevel, sondes, drains.
• Maar ook het verzorgen van wonden, kneuzingen, breuken en andere letsels.
  

D= Disabillity

Exposure/ Environment

AVPU

Onrust

Agitatie

Verward

Uitvalsverschijnselen

Glucose

Met dubbele tong spreken

Pupilrectie

Hoofdpijn

Emv

GCS

Uiterlijke kenmerken

Huid, kleur, wonden, decubitis, zwelling

Catheters

drains

Apparatuur

https:

Je bent verpleegkundige in opleiding, je hebt een dagdienst en de opname van Britt verzorgd. Aan het einde van je dienst schrijf je de verpleegkundige rapportage.
Rapporteer in het verpleegkundig dossier van Britt, doe dit volgens de zojuist besproken structuur. Britt heeft een HA van 72, AH 18, saturatie 98%, temp 37,2. Linker been open cruris fractuur, huid om de wond ziet rood, gezwollen en is rood bloederig heeft iets doorgelekt in het verband. Pijnscore een 5, Britt is warrig en stelt geregeld dezelfde vraag.