3. Bewaking en interventies Circulatie

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 4

Bewaking en interventies Circulatie (C)

Zorg in instabiele - en acute situaties 

Wat wordt van je verwacht?

Dat je kennis hebt van de anatomie en fysiologie van de circulatie.

Dat je kunt benoemen en herkennen wanneer de circulatie bedreigd is 

Dat je kunt benoemen welke interventies er kunnen worden toegepast ter ondersteuning bij de betreffende bedreiging.

Dat je een aantal ziektebeelden kunt benoemen die een bedreiging kunnen veroorzaken voor de circulatie.

Programma 

Leervragen

TIME-out procedure

Nabespreken voorbereidende opdracht

ABCDE-assessment 

Welke vragen heb je naar aanleiding van de voorbereidende opdracht?

• Welke redeneerhulpen worden er allemaal gebruikt.
• Heb je nog vragen over de situatie? 

Wat zijn problemen met de circulatie?

1. veneus aanbod

Schrijf even voor jezelf je antwoorden op op onderstaande punten: 

1. Bedreigingen?
2. Beoordelen?
3. Interventies? 

Law of eight.

Het hart staat in het midden. 

1. Veneus aanbod: het geheel aan veneuze bloedvaten noemen we het veneus compartiment

2. Bloedvolume?

Wat is ook al weer het totale bloedvolume?

7,5 % Bij een gemiddeld mens van 80 kilo zou dit 6 liter zijn.

Hoe zit dit nu verdeeld over de verschillende compartimenten van de circulatie?

75% zit in het veneuze compartiment – 4,5 liter bij iemand van 80 kg.

20 % in het arteriële compartiment - 1,2 liter arterieel

5% in de microcirculatie - 300 ml

Relatie flow en vaattonus?

Om het bloed terug te laten stromen heb je een bepaalde stroomsnelheid. Dit is de flow.

Bedreigingen?

• Ondervulling/hypovolemie als het totale bloedvolume te laag wordt. (20% verlies – milde shock; 20-40% - matige shock - >40% ernstige shock.
• Veneuze stuwing of overvulling
• Vasodilatatie: In het veneuze compartiment is glad spierweefsel aanwezig in de wanden van de grote venen. Deze kunnen dilateren of contraheren.

Beoordelen? 

• Halsvenen, deze vulling kan worden geobserveerd.
• Oedeemvorming observeren
• Vochtbalans
• Dagelijks wegen
• ‘Leg raising test’ observeren.

Mogelijke interventies

• vitale functies meten 
• Medische interventies plaatsvinden waarbij de verpleegkundige assisteert.
• Eventueel probleem moet worden behandeld. Hierna waar nodig de circulatie ondersteunen. Extra vocht, medicatie (diuretica, medicatie die de vaattonus kunnen beïnvloeden)/ houding aanpassen: trendelenburg of antitrendelenburg. 

2. Hartritme 

Schrijf even voor jezelf je antwoorden op op onderstaande punten:

1. Bedreigingen?
   
2. Beoordelen?
   
3. Interventies? 

Bedreigingen: 

• Frequentiestoornissen; tachycardie en bradycardie. Oorzaken navragen?
• Ritmestoornisssen; atriumfibrileren, extra slagen, VF, VT
• Geleidingsstoornissen; AV blokken

Beoordelen:  

Pols voelen, ECG, monitor, kalium

Voorbeelden van klinische problemen mbt hartprikkel; stress, hyperthermie, hypothermie, medicatie, intoxicatie, shock, electrolytenstoornissen, cardiale aandoening.

Interventies

• Beredeneer oorzaak of gevolg (probleem of compensatie)
• ECG
• Medische interventies: medicatie die hartritme vertragen of verhogen, de prikkelgeleiding van het hart vertragen, de drukken voor het hart (veneus) of na het hart (arterieel) verlagen.
• Pacemaker
• Hartmassage 

3. Pompfunctie 

Schrijf even voor jezelf je antwoorden op op onderstaande punten: 

1. Bedreigingen?
2. Beoordelen?
3. Interventies? 

Stel het hart voor als deze ezel. Stel de ezel is ouder en zijn spieren zijn zwak of ziek. Wat is dan de bedreiging en hoe kunnen we het makkelijker maken?  

1. Een bedreiging hier is de overbelasting op de rug (veneus aanbod). Dit kan je beoordelen door gestuwde halsvenen (rechts falen)  of dalen saturatie (links falen). Ontlasten door plasmedicatie of letterlijk aderlating. Houding kan ook helpen, dus benen omlaag of anti-trendelenburg.  
2. De helling waar hij tegenop moet lopen of de de druk waar het hart tegenop moet pompen (diastolische bloeddruk).  bloeddruk verlagende medicatie (mn. diastole) 

4. arteriële distributie

Schrijf even voor jezelf je antwoorden op op onderstaande punten: 

1. Bedreigingen?
2. Beoordelen?
3. Interventies? 

Het vatenstelsel dat de verbindingsweg vormt tussen het hart en de organen.

• Er bestaat hier een vrij hoge druk met het doel om uiteindelijk alle organen van zuurstofrijk bloed te voorzien.
• Distributie wil eigenlijk zeggen verdelen over verschillende plaatsen. Hier gaat het om zuurstofrijk bloed verdelen. Je kunt het vergelijken met een opgeblazen fietsband met nu meerdere ventielen. 

Bedreigingen:'

• Te lage bloeddruk (kan door allerlei  redenen te laag worden, te weinig vulling, vasodilatatie)
• Te hoge bloeddruk (slechte vaatwand, aderverkalking)
• Blokkade in de bloedstroom. (thrombo-embolie, slecht gipsverband, te hoge druk op een orgaan = compartimentsyndroom).

Bewakingsmogelijkheden

• Bloeddruk meten
• Pulsaties voelen
• Urine productie
• Bewustzijn
• Capillaire refil

5. Microcirculatie 

Schrijf even voor jezelf je antwoorden op op onderstaande punten: 

1. Bedreigingen?
2. Beoordelen?
3. Interventies? 

Functie: uitwisselen van O2, voedingsstoffen en afvalstoffen.

Bijzondere microcirculaties: 

o.a. de huid het verschil, tussen de arteriolen en venulen bevinden zich directe verbindingen. Dit zijn arterioveneuze anastomosen (AVA’s) Deze hebben een functie in de warmteregulering. Wanneer het koud is gaan ze open en zal een groot deel van het bloed direct van arterieel doorstromen naar veneus. De capillairen worden dan gebypassed en de warmte vastgehouden.

zo ook de darmen:

In de darmen zijn er capillairen waarbij aan het begin en aan het eind zich extra kringspiertjes bevinden, zogenaoemde pre- en poscapillaire sfincters.

Deze metarteriolen spelen een cruciale rol tijdens een sepsis. Bij sepsis ontstaat ook hier vasodilatatie waardoor het bloed niet meer de capillairen instroomt maar ook direct weer het veneuze systeem in. In de darmen wordt er dan veel minder voedingsstoffen en afvalsstoffen afgegeven.

Bedreigingen: 

• Te lage gemiddelde bloeddruk (MAP)
• Te hoge uitwendige druk (bv. Decubitus)
• Geopende metarteriolen bij sepsis
• Oedeemvorming (gegeraliseerd oedeem bij laag albumine, hartfalen rechts, verhoogde permeabiliteit ofwel lekke capillairen bij o.a. sepsis) Lokaal oedeem (Kan bij brein, long en ledematen bij lymfevatobstructie en diep veneuze trombose)
• Compartimentsyndroom – of logesyndroom is een verstoring van de bloedtoevoer binnen een spiercompartiment van arm of been. Meestal veroorzaakt door een ontsteking, infectie of trauma. Hierdoor kan er hypoxie in weefsels ontstaan, uitval van zenuwen en weefselversterf optreden.

Bewaking microcirculatie:

• Algemeen: Lactaat gehalte, pH en bicarbonaat beoordelen
• Per orgaan: Brein: gedrag observeren; Hart: ECG en pijnklachten beoordelen, Troponine meten: CK-MB meten; Bloed: albumine meten; Huid/subcutis: turgor observeren; Huid: kleur observeren, capillaire refill meten, deltatemperatuur berekenen; Nier: diurese meten; Lever: ALAT meten; Spieren: observeren pijn/krampverschijnselen (ischaemie), oedeemvorming; Darmen: peristaltiek ausculteren, ischemische pijnklachten beoordelen.

Interventies:

• Vitale functies bewaken
• Zorg voor een goede toegang tot de bloedbaan (infuusnaald)
• Medicatie intraveneus i.o.m de arts afhankelijk wat de oorzaak is. Bij sepsis medicatie gericht op vasoconstrictie (dopamine, noradrenaline)
• Bij een lokaal probleem zal hier ook een specifieke interventie plaatsvinden (bijv. te hoge druk op spieren in de benen zal het spierkapsel ingesneden worden om de druk te verlagen enz. )

Beoordelen circulatie algemeen?

• Kijk, luisteren, voelen
• Anamnese, is er een reden voor problemen met de circulatie? 
• Bewustzijn, RR, pols, urineproductie, saturatie.
• Halsvenen
• Capillaire refill
• Huidturgor. 
• Laboratorium: HB, Ht.
• EWS opstellen 

Welke interventies zijn mogelijk in het algemeen?

Kijk goed wat je al kunt doen bij de zorgvrager (houding in bed trendelenburg of antitrendelenburg, Leg-raising)

Circulatie vullen of juist ontlasten. 

Blijf in de buurt van de zorgvrager of vraag een collega als jij gaat overleggen.

Afspraken maken en uitvoeren.

Welke diagnostiek is er verder mogelijk?

• Anamnese patient en observaties
• Vitale functies
• Saturatie
• X-thorax/ CT-scan
• Bloedgassen
• Laboratoriumwaarde: D-dimeer, bloedkweken, CRP enz

Hoofdvormen van shock 

Laptops dicht.

Beredeneer met elkaar de hoofdvormen van shock 

Evaluatie 

• Wat hebben we behandeld? 
• Zijn er nog vragen? 
• Wat neem je mee naar de praktijk uit deze les?

Assessment