Rapporteren

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 3

les van vandaag

•  korte terugblik vorige les
•  theorie rapporteren volgens de soap-methode
• oefening rapporteren volgens soap in groepjes 
• klassikale terugkoppeling oefening
• evaluatie en vooruitblik volgende les

Theorie

Take Care Module 4

4.1 t/m 4.4

Wat hebben jullie onthouden van vorige week ?

Lesdoelen

• Je rapporteert volgens de geldende richtlijnen waarbij rekening gehouden wordt met de zorgvrager en zijn naasten 
•  Je benoemt de verschillende vormen van rapportage en de voor-en nadelen hiervan 
•  Je past de soap-methode op de juiste wijze toe

Definitie rapporteren

Rapporteren is het systematisch vastleggen of overdragen van gegevens, afkomstig uit subjectieve en objectieve observaties.

Door middel van rapportage blijven alle betrokken personen op de hoogte van gebeurtenissen en gegevens die noodzakelijk zijn om de verpleegdoelen te bereiken.

Wat is het doel van rapporteren ?

• continuïteit
• Voorkomen van fouten
• rechten zorgvrager (WGBO)
• Verantwoording van het handelen
• Reconstrueren van de gang van zaken

 soorten rapprtage

• mondelinge rapportage
• schriftelijke rapportage
• digitale rapportage

Wat zijn de voor- en nadelen ?

Mondelinge rapportage

voordelen;

• je kunt de belangrijke informatie direct doorgeven
• je kunt de situatie toelichten en vragen beantwoorden
• de ander reageert op jouw rapportage , zodat je zijn reactie kunt observeren

Nadelen;

• moeilijk om achteraf de inhoud van de rapportage te controleren
• dan dus ook niet mogelijk om de zorg op basis van de mondelinge rapportage te evalueren
• kan veel tijd kosten door teveel onnodige informatie
• onrustige omgeving
• vergeten vast te leggen van het gesprek

Schriftelijke rapportage

voordelen;

• de informatie is altijd terug te lezen
• je kunt samen met de zorgvrager rapporteren en schriftelijk verslag leggen van gesprekken en afspraken
• de informatie is altijd beschikbaar voor andere zorgverleners en de zorgvrager

nadelen;

• kost tijd
• geschreven tekst staat vast, denk goed na wat en hoe je iets opschrijft
• kan in verkeerde handen terecht komen
• alert op leesbaarheid 

Digitale rapportage

voordelen;

• werkt snel en gegevens zijn voor iedereen beschikbaar 
• geen opbergruimte nodig, makkelijk te bewaren
• je kunt altijd achterhalen wie, wanneer in het dossier heeft gewerkt

nadelen;

• ondanks alle beveiliging altijd risico dat het in verkeerd handen komt, bijv. hackers
• systeem kan crashen, waardoor gegevens tijdelijk niet beschikbaar zijn.
• alleen medewerkers met een account kunnen in het systeem, soms lastig voor stagiaires, invalkrachten

Rapportage Julia

Julia is een schatje. Werd door moeder verzorgd.

Doet het goed.

Eet goed, drinkt goed. Plast goed.

Wond ziet er goed uit.

Infuus gb.

Aan welke voorwaarden/eisen moet een rapportage voldoen ?

methoden schriftelijke rapportage

• ABC-methode
• SBARR
•  SOAP

SOAP/SOEP

S; subjectieve gegevens

O; Objectieve gegevens

A/E; Analyse/ beoordeling van het probleem

P; Probleemoplossing

Voordelen SOAP

• bevordert de nauwkeurigheid en veiligheid
• bevordert bondige en volledige informatie
• gaat uit van feitelijke en concrete verpleegsituatie
• doet beroep op je patiëntoplossend vermogen

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP/SOEP:

S: Mevrouw vertelt me dat haar vinger tussen de deur heeft gezeten

O: De vinger van mevrouw is dik en blauw, paars verkleurd

A/E:Vermoedelijk heeft mevrouw met haar vinger tussen de deur gezeten, zij heeft pijnklachten

P: Ik heb mevrouw gerustgesteld en haar vinger onder de kraan laten houden. Dokter gebeld voor overleg. Hij komt vanmiddag naar de vinger kijken

Opdracht

• Rapportage schrijven met de SOAP methode aan de hand van een casus
• met behulp van zakkaartje
• In groepjes van drie
• 10 minuten
• daarna Klassikaal terugkoppelen

Casus 1 rapportage

S; Dhr. geeft aan zelf zijn overhemd te willen dichtknopen, geeft aan geen klein kind meer te zijn. Dhr geeft aan niet open te staan voor extra zuurstof voor de zorg.

O; Het lukt Dhr. niet zlef zijn overhemd dicht te knopen. Dhr. heeft voortdurend ademtekort.

A/E; Dhr. wil graag de regie in eigen handen houden. Dit lukt niet altijd omdat Dhr. te weinig energie heeft.

P; Onderzoeken wat Dhr. nodig heeft van de zorgverlening en waar de behoefte ligt. Evt. nogmaals voorlichting geven over het nut van de zuurstof.

Rapportage casus 2

s; Mw. geeft pijn aan in haar knie

O; De geopereerde knie ziet er dik en rood uit en voelt warm aan. MW. lijkt ook wat koorts te hebben.(toevoegen pijnscore en vitale functies)

A/E; De geopereerde knie lijkt ontstoken.

P; Overleg gehad met de wijkverpleegkundige. Aan het einde van de ochtend komt de huisarts om naar de knie te kijken.

TIPS VOOR EEN GOEDE RAPPORTAGE

• Rapporteer volgens SOAP/SOEP waar kan en nodig 

• Schrijf respectvol over de cliënt en zijn/haar naaste(n)

• Vermeld wat je hebt afgesproken met de cliënt en/of naaste(n)

• Beschrijf alleen feiten en geef niet je eigen mening. Wil je

toch je mening geven, geef dan duidelijk aan dat het om

jouw mening gaat (mijns inziens)

• Heeft een situatie je aangegrepen , wacht dan even met rapporteren of spreek

een collega, zodat je wat later objectief kunt rapporteren

vervolg tips

• Trek geen conclusie/stel geen diagnose als je daartoe niet
  

bevoegd bent;

• Reageer op eerdere rapportages of op Tussentijdse

Wijzigingen;

• Gebruik geen afkortingen die niet gangbaar zijn en vermijd vaktaal

• Let op taal-, schrijf en typefouten. De automatische

correctie kan onbedoeld voor vreemde zinnen zorgen. Vraag

eventueel of een collega meeleest ter controle

• Schrijf kort, krachtig en volledig zodat navraag niet nodig is

• Verwijs waar het kan naar het Zorgleefplan

www.wzh.nl

Wat heb je vandaag geleerd ?

Volgende week

Wetten en financiën en bekostiging van de zorg en casus klinisch redeneren oefenen

Werk verder aan je eindopdracht;

schrijf een rapportage volgens de soap-methode aan de hand van je casus

Kijk alvast welke wetten van toepassing (kunnen) zijn op de cliënt in jouw casus (bijv.  Wet zorg en dwang)