Hoofdstuk 3.4 Vervolg Ongevallen Zorgstelsel WLZ en WMO niet gebruikt

• Basis
• MBO
• Studiejaar 1

Planning voor vandaag:

- Terugblik vorige les

Hoofdstuk 3.5 afronden in Hoffelijk

- Hoofdstuk 3.4 afronden

-  11.4 / 11.5 / 11.6 / 11.7 en 11.8

Noem de verschillen tussen schade- en sommenverzekeringen

Wat is een kenmerk van een persoonsverzekering en geef een voorbeeld van een persoonsverzekering

Leerdoelen:

- Aan het einde van de les weet je:

- De werking van een ongevallenverzekering 

- Hoe het Zorgstelsel in Nederland (globaal) is opgebouwd

- Wat het doel is van de WLZ (Wet Langdurige Zorg) en wie daarvoor verzekerd zijn

- Wat het doel is van de WMO 

- Hoe de ZVW eruit ziet 

Begrip ongeval

Plotseling

• van buiten komend
• inwerkend op lichaam
• onafhankelijk van de wil van de verzekerde 
• rechtstreeks medisch vast te stellen letsel 
• of dood
  Verzekering keert uit zonder dat sprake is van een schuldvraag. 
• Bepaal bij de volgende sheets of er sprake is van een ongeval

buiten de wil van de verzekerde

Kim fietst langs een bedrijf waar net giftige dampen uit ontsnappen. Daardoor loopt zij letsel op.

1. ja
2. nee

Ja acute vergiftiging door ongewild binnenkrijgen van gassen, dampen of vloeibare stoffen

Bij Ramon vliegt een meerkoet door de voorruit van de auto. De snavel komt recht in zijn oog

1. ja
2. nee

Tijdens het voetballen scheurt bij Marlice de knieband

1. ja
2. nee

Het binnenkrijgen van stoffen of voorwerpen (ongewild en plotseling) in spijsverteringskanaal, luchtwegen, ogen of genoororganen

Philip wordt gereanimeerd. Door de reanimatie breekt hij twee ribben

1. ja
2. nee

Het zorgstelsel in Nederland heeft vier doelen: 

1. Het geven van de benodigde zorg voor iedereen die dat nodig heeft.

2. Het borgen van een goede kwaliteit van zorg.

3. De betaalbaarheid van de zorg waarborgen

4. Het voorkomen van ziekten en daarmee zorggebruik.

Vijf stelselwetten bepalen hoe het zorgstelsel werkt

- de Zorgverzekeringswet (Zvw Zorgverzekeringswet ), 

- Wet langdurige zorg (Wlz Wet Landurige Zorg ), 

- Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), 

- Jeugdwet,

- Wet publieke gezondheid (Wpg) (Quarantainewet, infectieziektes etc) 

Ontwikkelingen

- Toename aantal ouderen en chronisch zieke mensen

- Mensen zolang mogelijk gezond en zelfredzaam blijven met regie over hun eigen leven.

Wet langdurige zorg

Afgekort; WLz

• Voor mensen die 24 uur per dag intensieve zorg nodig hebben
• Wlz indicatie nodig -> CIZ
• Wordt ook wel Curatieve zorg genoemd. 

Wie heeft er recht op de WLZ? 

• sociale binding (woont je familie in Nederland)
• juridische binding (heb je Nederlandse nationaliteit)
• economische binding (heb je betaald werk in Nederland)

1. Ingezetene of 

2. Werkt in Nederland 

Heb ik recht op Wlz?

Samenvattend: 

Werkland: wel 

Woonland: niet  

Waarom? Wanneer je hier werkt, draag je hier belasting af en heb je hier recht op de zorg

Welke van onderstaande personen is NIET Wlz verzekerd?

1. Sita, nog woonachtig bij haar ouders in Den Haag, gaat een half jaar studeren in London.
2. Hans, fietst elke dag vanaf zijn huis aan de Amstel naar zijn werk, een grote bierbrouwerij in Amsterdam.
3. Frank is een half jaar geleden met pensioen gegaan en woont inmiddels in Zuid-Afrika.

De Wet langdurige zorg regelt dat...

1. Werknemers bij ziekte de eerste twee jaar krijgen doorbetaald
2. Werknemers na die eerste twee jaar een uitkering krijgen
3. Werknemers die minimaal 35% AO zijn, een uitkering krijgen
4. De zorg betalen voor chronisch zieken zoals dementerenden of zwaar gehandicapten

Terug naar het zorgstelsel in Nederland 

Zorgstelsel: 

Doel:

'Goede en toegankelijke zorg voor iedereen'.

Welke (belangrijke) rol spelen  verzekeraars voor het afsluiten 

van een zorgverzekering? 

Verzekeraars moeten iedereen accepteren

voor het basispakket. Leeftijd of gezondheid speelt hierbij geen

rol. 

De zorgverzekeringswet:

De zorgverzekeringswet (Zvw)

- Verzekeraars hebben een acceptatieplicht voor de basisverzekering. Niet voor het aanvullend pakket 

-Iedere Nederlandse ingezetene is verplicht om een
zorgverzekering af te sluiten.  

'Kring der verzekerden' gelijk aan de WLZ! 

Nederland is alleen woonland:
Iemand woont in Nederland maar werkt in het buitenland

1. Verzekeringsplicht zorgverzekering in Nederland
2. Geen verzekeringsplicht zorgverzekering in Nederland

Vervolg Zorgverzekeringswet

 De zorgverzekeringswet (Zvw)
-  Verzekeraars hebben een acceptatieplicht voor de basisverzekering. Niet voor het aanvullend pakket 

- Iedere Nederlandse ingezetene is verplicht om een zorgverzekering af te sluiten

- Dezelfde premie voor alle verzekerden (basispakket) 

- De overheid bepaalt wat er in het basispakket zit. 

We zien zometeen een filmpje. 

Vraag: 

1. Wat moet Sam allemaal regelen als hij 18 wordt? 

2. Hoe zit het met het verplicht en vrijwillig eigen risico? 

Uitleg: Eigen risico

Eigen risico: 

Zorgverzekering: 
1. Verplicht eigen risico
2. Vrijwillig eigen risico. 

 

 Verplicht eigen risico 

Het bedrag dat je aan zorgkosten uit 

de basisverzekering betaalt voordat 

de zorgverzekeraar overgaat tot vergoeding.  

Bijvoorbeeld: In 2023 is het verplichte eigen risico €385,00.

De eerste zorgkosten tot 385 euro betaal je zelf en krijg je niet vergoed. Heb je 385 euro aan kosten zelf betaald dan worden hierna de ziektekosten vergoed. 

Evert heeft een eigen risico van 685 euro (verplicht EUR 385 en vrijwillig EUR 300) . Hij moest in januari naar het ziekenhuis voor een MRI. De nota bedraagt EUR 385,- Hoeveel betaalt de verzekeringmaatschappij van
deze EUR 385?

Nu wordt Evert (vorige vraag) geopereerd in februari. Kosten: EUR 1.300.
Evert heeft een eigen risico van 685 euro (verplicht EUR 385 en vrijwillig EUR 300) . Hij moest in januari naar het ziekenhuis voor een MRI. Die nota bedroeg EUR 385,- Hoeveel betaalt de verzekeringmaatschappij voor de operatie van EUR 1.300?

Voor alles een verplicht eigen risico? 

Wat is het verschil tussen het basispakket en het aanvullende pakket? 

Basispakket:
Onder andere: huisartsbezoek, operaties, 
medicijnen en ziekenhuisverblijf. 
Aanvullend pakket:
Meer zorg nodig dan dat de basisverzekering vergoedt. Bijvoorbeeld:

• tandartskosten (vanaf 18 jaar).
• fysiotherapie
  
• alternatieve geneeswijzen etc.
  

Gonny (35) is verzekerd bij zorgverzekeraar X. Ze wil haar zorgverzekering uitbreiden naar een dekkingsvariant waarbij fysiotherapie onbeperkt wordt vergoed.

Accepteert X deze dekkingsuitbreiding?

1. Nee, want fysiotherapie is opgenomen in de aanvullende ziektekostenverzekering waarvoor geen acceptatieplicht geldt.
2. Ja, want de zorgverzekeraar heeft een acceptatieplicht voor de zorgverzekering.
3. Nee, want de grens voor het aantal behandelingen fysiotherapie is in de Zorgverzekeringswet vastgelegd.

Naturapolis

De verzekeraar bepaalt bij wie jij je mag laten behandelen.  

Ga je naar een dokter/behandelaar die geen contract heeft met deze zorgverzekeraar, dan betaalt de zorgverzekeraar maar een deel (75%)van de behandeling. Het andere deel betaal je zelf. 

Restitutiepolis

 Je mag zelf weten bij wie jij je laat behandelen 

Het is wel mogelijk dat je de rekening eerst zelf moet betalen. 

Later kun je het bedrag van de rekening terugvragen bij de zorgverzekeraar. 

Vrije keuze. 

Let op!

Jullie krijgen een reclame te zien van Ditzo (John de Wolf). 
Vragen: 
1. Wie kent John de Wolf?

2. Wat gaat er eigenlijk mis voor John? 

Welke verzekering had John de Wolf af moeten sluiten om in Rotterdam geholpen te worden?

1. Restitutiepolis
2. Naturapolis

WMO

Wet Maatschappelijke Ondersteuning

WMO

• geen uitkering maar zorg!
• recht op zorgvoorzieningen om deel te kunnen blijven nemen aan de maatschappij
• sociale voorziening uitgevoerd door Gemeente 

Gemeente en WMO

• Gemeenten moeten er voor zorgen dat mensen zo lang mogelijk thuis kunnen blijven wonen.
• De gemeente geeft ondersteuning thuis via de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo).
• Officieel heet deze wet Wmo 2015.