2019.04.04.Nascholing Verpl Spec - anemie

• Zorg en Welzijn
• Beroepsopleiding

Anemie 

Leerdoelen

Na deze sessie kunt u: 
 

• De meest voorkomende oorzaken van een anemie noemen
  
• Deze oorzaken indelen obv pathofysiologisch mechanisme
  
• Deze oorzaken indelen obv MCV
  
• Uitleggen wat de eerste stappen qua diagnostiek zijn bij een (nieuwe) anemie
  
• Aan de hand van deze eerste stappen een vervolgplan qua diagnostiek opnoemen
  
• Uitleggen wat (afwijkingen in) verschillende labwaarden mbt anemie betekenen
  

Opzet

Vorm 

• Waar kan; interactief (inloggen mbv code linksonderin het scherm)
• Onderbreek bij onduidelijkheden

Inhoud

• Definitie
• Indeling oorzaken (pathofysiologie en MCV)
• Casuistiek (met uitleg labwaarden)

Definitie

• Anemie: te laag hemoglobine (Hb)

• Functie Hb: zuurstof transport
• Opgeslagen in erytrocyten
• Productie in beenmerg
• Bouwstoffen nodig
• Regulatie van productie nodig
• Oude erytrocyten verwijderen

Definitie

• Anemie: te laag hemoglobine (Hb)

• Functie Hb: zuurstof transport
• Opgeslagen in erytrocyten
• Productie in beenmerg
• Bouwstoffen nodig
• Regulatie van productie nodig
• Oude erytrocyten verwijderen

Hb = stoeltjes

ery's

beenmerg

IJzer + vitamine B12

regulatie (Epo)

Afvoeren

(milt)

Oorzaken

Verminderde aanmaak               Verhoogd verbruik                Verlies

• Tekort aan bouwstoffen
   ijzer, vit B12, foliumzuur 
• Epo tekort
  
• Toxisch/medicamenteus
  
• Beenmergziekte/-verdringing
  
• Thalassemie
  

• Hemolyse
   Auto-immuun
     - Antistoffen
  
   Non-auto-immuun 

• Micro-angiopathie
• Hemoglobinopathie
• Medicamenteus/overig

• Wekedelenbloeding (bv.       
   spierhematoom)
  
• Retroperitoneale bloeding
  
• Bloeding uit tr. digestivus
  
• Bloeding uit tr. urogenitalis
  
• Menstruaties

Indeling - MCV

• Mean corporal volume; grootte v/d erytrocyt
• Reticulocyten: jonge erytrocyten, maat voor beenmergactiviteit

• 60-jarige man, Hb 6.5, MCV 62
  
• 12kg afvallen in 6M, af en toe bloed bij ontlasting, wisselend ontlastingspatroon; coloncarcinoom?
• Waarom is het MCV verlaagd?

1. Beenmergonderdrukking door maligniteit
2. Tekort aan foliumzuur
3. Tekort aan ijzer
4. Tekort aan vitamine B12

• IJzergebreksanemie
• IJzer: bouwsteen voor de hemoglobine
• Wat is de beste maat voor de ijzerstatus van het lichaam?

1. Ferritine
2. Haptoglobine
3. Totaal ijzer
4. Transferrine

IJzer

• Bouwsteen hemoglobine
• Opname via darmen
• Verlies via feces en menstruatie
• Opslag m.n. in ferritine en minimaal gebonden
   aan transferrine (0.1%)
• Ferritine <15 μg/l = per definitie ijzergebrek
• Ferritine >100 μg/l = per definitie geen ijzergebrek
• Acute fase-eiwit

IJzer

• Transferrine: vervoert (ook) ijzer in bloed
  
• Transferrineverzadiging

• IJzergebreksanemie: verlies van ijzer of
   verminderde opname (protonpompremmer, dieet)

• Verlaagd bij ijzergebrek
• (Verhoogd bij bv hemochromatose)

Microcytaire anemie

• Thalassemie
• Micro-angiopathische anemie
  

• IJzergebreksanemie
  
• Chronische ziekte
  
• Sideroblastaire anemie
  
• Medicamenteus
  

Sleep de juiste diagnose naar het juiste lab (1 diagnose per lab)

N=normaal, H= verhoogd, L= verlaagd

Hb 6.5 mmol/L (L)

MCV 75 fl (L)

Ferritine 250 μg/L (H)

BSE 72 mm/uur (H)

CRP 102 mg/L (H)

Hb 6.5 mmol/L (L)

MCV 66 fl (L)

Ferritine 12 μg/L (N)

BSE 15 mm/uur (N)

CRP 4 mg/L (N)

Anemie der chronisch zieke

IJzergebreksanemie

Hemochromatose

Sikkelcelziekte

• 60-jarige man, Hb 6.5 (eergister 8.5), MCV 90
  
• Vanochtend stinkende, zwarte ontlasting, plakt aan de pot. Sinds gisteravond
   maagpijn. Diagnose?
  
• Wat verwacht u van ferritine en reticulocyten?

1. Ferritine verlaagd reticulocyten verlaagd
2. Ferritine verhoogd reticulocyten verlaagd
3. Ferritine verlaagd reticulocyten verhoogd
4. Ferritine verhoogd reticulocyten verhoogd

• 60-jarige man, Hb 6.5 (vorige maand 8.5), MCV 90
  
• Sinds twee weken progressief geelzucht.
   Diagnose?
• Wat verwacht u van ferritine en reticulocyten?

1. Ferritine verlaagd reticulocyten verlaagd
2. Ferritine verhoogd reticulocyten verlaagd
3. Ferritine verlaagd reticulocyten verhoogd
4. Ferritine verhoogd reticulocyten verhoogd

Normocytaire anemie

• Acute bloeding 
• Hemolyse

• Anemie der chronische ziekte
• Nierinsufficientie
• Hypothyreoidie, leverziekte, infectie
  
• Leukemie
  
• Medicamenteus
  

Acuut bloedverlies

• Ferritine verhoogd (acute fase)
• Reticulocyten verhoogd
• Tr. digestivus, tr. urogenitalis, retroperitoneaal, spierbloeding, (menstruaties)

Hemolyse

• Afbraak van bloed
• Auto-immuun
  

• Non-auto-immuun

• Mechanisch (vergrote milt, bv bij levercirrose)

• bv agv maligniteit (lymfoom), virusinfectie (HIV, EBV), auto-immuunziekte (SLE)

• bv agv sepsis of micro-angiopatische hemolyse

Hemolyse - lab

• LDH: verhoogd (agv celafbraak)

• Bilirubine: verhoogd

• Haptoglobine: verlaagd/onmeetbaar

Hemolyse - lab

• LDH: verhoogd (agv celafbraak)

• Bilirubine: verhoogd

• Haptoglobine: verlaagd/onmeetbaar

• Enzym, aanwezig in alle cellen
• tevens verhoogd bij bv galstuwing, hartinfarct, pancreatitis, herseninfarct

• afbraakproduct van hemoglobine
• ongeconjugeerd (/indirect bili) -> transport naar lever -> conjugatie (naar
   geconjugeerd/direct bili)
• ongeconjugeerd (/indirect) bili = verhoogd, geconjugeerd (/direct) bili niet

Hemolyse - lab

• Haptoglobine: verlaagd/onmeetbaar
  

• Eiwit, bindt aan hemoglobine
• Men meet het vrije haptoglobine
• Zeer gevoelig; normaal haptoglobine sluit hemolyse nagenoeg uit

Auto-immuun hemolyse

• Coombs test, ook wel directe antiglobuline test (DAT)
• Ontwikkeld door dr Coombs (1945)
• Zeer gevoelig: negatieve Coombs-test (of DAT) sluit auto-immuun hemolyse nagenoeg
   uit

Hemolyse - stappen

Verdenking hemolyse (geelzucht, anemie, normocytair, reticulocyten >2%)

1. Aantonen: haptoglobine, bilirubine, LDH
2. Aangetoond? Coombs-test (DAT)
3. Coombs negatief: vergrote milt? Infectie/sepsis? Medicatie?

Normocytaire anemie

• Anemie der chronische ziekte
• Nierinsufficientie
• Hypothyreoidie, leverziekte, infectie
  
• Leukemie
  
• Medicamenteus
  

• Acute bloeding 
• Hemolyse

Anemie der chronisch zieke

• Allerlei ziektes (denk vooral inflammatoir en maligniteit)
• BSE vaak verhoogd
• CRP vaak verhoogd

Nierinsufficientie

• EPO: erytropoietine
• Hormoon, gemaakt in nier (schors-gedeelte)
• Stimuleert aanmaak erytrocyten
• Chronisch laag O2 in bloed (en dus nier)? -> EPO afgifte
• Chronische nierinsufficientie (vanaf eGFR <60 ml/min/m2) -> verminderde
   doorbloeding -> minder EPO afgifte -> anemie

Normocytaire anemie: Sleep de juiste diagnose naar het juiste lab (1 diagnose per lab)

N=normaal, H= verhoogd, L= verlaagd

Hb 6.5 mmol/L (L)

MCV 90 fl (N)

Ferritine 70 μg/L (N)

BSE 15 mm/uur (N)

CRP 5 mg/L (N)

EPO 2 mU/mL (L)

Haptoglobine 30 mg/dL (N)

Hb 6.5 mmol/L (L)

MCV 90 fl (N)

Ferritine 70 μg/L (N)

BSE 15 mm/uur (N)

CRP 5 mg/L (N)

EPO 30 mU/mL (N)

Haptoglobine onmeetbaar (L)

Hb 6.5 mmol/L (L)

MCV 90 fl (N)

Ferritine 250 μg/L (H)

BSE 15 mm/uur (N)

CRP 102 mg/L (H)

EPO 30 mU/mL (N)

Haptoglobine 30 mg/dL (N)

Acuut bloedverlies

Anemie der chronisch zieke

Chronische nierinsufficentie

Hemolyse

IJzergebreksanemie

Macrocytaire anemie

• 60-jarige man, Hb 6.5, MCV 108
  
• Al jaren veganist. Neemt wel ijzertabletten. Diagnose?
• Wat verwacht u van de reticulocyten?

1. Verhoogd
2. Verlaagd

Macrocytaire anemie

• Vitamine B12- of foliumzuur-
   deficientie
  
• Alcohol
  
• Medicamenteus
  
• Myelodysplastisch syndroom
  
  

• Ernstige hemolyse

des te hoger MVC, des te hoger kans op MDS

Vitamine B12

• Ook wel: cobalamine
• Vitamine: opname vanuit voedsel noodzakelijk
• Dierlijke producten (melk, vlees, eieren)
• Cofactor bij een enzymproces om DNA te maken
• Deficientie? Vertraagde uitrijping erytrocyt -> grotere erytrocyten en minder
   erytrocyten
• Oorzaken deficientie:

• pernicieuze anemie (auto-immuunziekte gericht tegen cellen maagwand)
• veganistisch dieet
• malabsorptie (bv agv atrofische gastritis, alcohol, H. Pylori-infectie, protonpomp-
   remmers)

Foliumzuur

• Ook wel: vitamine B9
• Vitamine: opname vanuit voedsel noodzakelijk
• Met name (donkergroene) groenten (maar ook lever)
• Leverancier van methylgroepen om DNA te maken
• Deficientie? Vertraagde uitrijping erytrocyt -> grotere erytrocyten en minder
   erytrocyten
• Oorzaken deficientie:

• malabsorptie (bv coeliakie)
• ernstige anorexia
• medicatie (methotrexaat, antibiotica zoals trimethoprim (in cotrimoxazol))

Anemie - lab

1. MCV + reticulocyten
2. vervolg
   - Ferritine, transferineverzadiging
   - BSE, CRP
   - LDH, bilirubine, haptoglobine (evt Coombstest [DAT])
   - vitamine B12, foliumzuur
   - EPO
   
   
   

Anemie: Sleep de juiste diagnose naar de juiste MCV categorie (meerdere diagnose per categorie mogelijk!)

Acuut bloedverlies

IJzergebreksanemie

Alcoholgebruik

Milde hemolyse

Chronische nierinsufficentie

Vitamine B12 deficientie 

Quiz

• 60-jarige man, Hb 6.5
• Wat bepaalt u nu als eerst?

1. Ferritine
2. Haptoglobine
3. MCV
4. Vitamine B12

Quiz

• 60-jarige man, Hb 6.5
• Geeft aan flink alcohol te gebruiken (dagelijks 5EH)
• Wat verwacht u van het MCV?

1. verlaagd
2. normaal
3. verhoogd

Quiz

• 60-jarige man, Hb 6.5, opgenomen i.v.m een bloedend maagulcus (sinds gister
   bloedbraken)
  
• MCV 89, ferritine 5 μg/L (L), reticulocyten >2% (H), CRP 80 mg/L (H)
• Welke labwaarde klopt niet in dit plaatje?

1. MCV
2. Ferritine
3. Reticulocyten
4. CRP

Quiz

• 60-jarige man, Hb 6.5
• eGFR 40-45 ml/min/m2 a.g.v. diabetische nefropathie
• Wat verwacht u van het MCV en de reticulocyten?

1. MCV verlaagd reticulocyten verlaagd
2. MCV normaal reticulocyten verhoogd
3. MCV normaal reticulocyten verlaagd
4. MCV verhoogd reticulocyten verhoogd

Quiz

• 60-jarige man, Hb 6.5, MCV 65.
• Bij welke diagnose past dit MCV het best?

1. Alcoholgebruik
2. Chronische nierinsufficentie
3. Ernstige hemolyse
4. IJzergebreksanemie

Quiz

• 60-jarige man, Hb 6.5, MCV 90, ziet geel sinds 2 weken
• Haptoglobine onmeetbaar laag, bilirubine 55 mmol/L (H), LDH 836 U/L (H)
• Er is dus sprake van hemolyse. 
• Welke labwaarde wilt u nu weten?  

1. Coombs test
2. EPO
3. Ferritine
4. Reticulocyten

Anemie: Sleep de juiste labwaarde naar de juiste diagnose (1 of meerdere labwaardes per diagnose)

IJzergebreksanemie

Hemolyse

Acute bloeding

Reticulocyten <2% (L)

MCV 65 fl

Ferritine 138 μg/L (H)

MCV 118 fl

Ferritine 4 μg/L (L)

Haptoglobine onmeetbaar laag

Quiz

• 60-jarige man, Hb 6.5, MCV 108, vegetarier
• Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Alcoholmisbruik
2. Foliumzuurdeficientie
3. IJzergebreksanemie
4. Vitamine B12 deficientie

Quiz

Wat is de functie van haptoglobine?

1. Cofactor bij DNA-synthese
2. Stimulatie van beenmerg om erytrocyten te maken
3. Transport van hemoglobine
4. Transport van ijzer

Quiz

• 60-jarige man, Hb 6.5, opgenomen voor een diagnostische coloscopie ivm verdenking
   coloncarcinoom.
  
• MCV 89, ferritine 5 μg/L (L), reticulocyten <2% (L), BSE 80 mm/uur (H)
• Welke labwaarde klopt niet in dit plaatje?

1. MCV
2. Ferritine
3. Reticulocyten
4. CRP

m (N)ferrtine

Quiz

• 60-jarige man, Hb 6.5, MCV 94, reticulocyten >2% (H), LDH 646 U/L (H), bilirubine 67 mmol/L (H), EPO 26 mU/L (N), ferritine 89 μg/L (N)
• Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Hemolyse
2. IJzergebreksanemie
3. Nierinsufficientie
4. Vitamine B12 deficientie

Sleep de juiste diagnose naar het juiste lab (1 diagnose per lab)

N=normaal, H= verhoogd, L= verlaagd

Hb 6.5 mmol/L (L)

MCV 112 fl (H)

Ferritine 70 μg/L (N)

EPO 23 mU/mL (N)

Haptoglobine 30 mg/dL (N)

Hb 6.5 mmol/L (L)

MCV 90 fl (N)

Ferritine 189 μg/L (H)

EPO 30 mU/mL (N)

Haptoglobine 30 mg/dL (N)

Hb 6.5 mmol/L (L)

MCV 94 fl (N)

Ferritine 64 μg/L (N)

EPO 3 mU/mL (L)

Haptoglobine 30 mg/dL (N)

Acuut bloedverlies

Vitamine B12-deficientie

Chronische nierinsufficentie

Hemolyse

IJzergebreksanemie

Quiz

• Wat is de functie van EPO?

1. Cofactor bij DNA-synthese
2. Stimulatie van beenmerg om erytrocyten te maken
3. Transport van hemoglobine
4. Transport van ijzer

Quiz

• 60-jarige man, vegetarier, Hb 6.5 mmol/L, MCV 66 fl, reticulocyten <2% (L),  
   ferritine 89 μg/L (N), haptoglobine 26 mg/dL (N), vitamine B12 56 picomol/L (L)
• Welke labwaarde klopt niet in dit plaatje?

1. ferritine
2. haptoglobine
3. MCV
4. reticulocyten

m (N)ferrtine

Quiz

• 60-jarige man, Hb 6.5, MCV 94, reticulocyten <2% (L), BSE 76 mm/uur,  EPO 46 mU/L (H), ferritine 356 μg/L (H)
• Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Anemie der chronisch zieke
2. Chronische nierinsufficientie
3. IJzergebreksanemie
4. Hemolyse

Quiz

• Wat is de functie van vitamine B12?

1. Cofactor bij DNA-synthese
2. Stimulatie van beenmerg om erytrocyten te maken
3. Transport van hemoglobine
4. Transport van ijzer

Anemie: Sleep de juiste labwaarde naar de juiste diagnose (1 labwaarde per diagnose)

Chronische nierinsufficientie

Alcohol misbruik

Hemolyse

MCV 118 fl

Epo 2 mg/dL (L)

Reticulocyten >2% (H)

Quiz

• Protonpompremmers zijn geacossieerd met een tekort van ..., wat kan leiden tot een anemie.
• Een tekort waarvan?

1. EPO
2. Foliumzuur
3. Transferrine
4. Vitamine B12

Bronnen

• Het acute boekje (www.het acuteboekje.nl); Anemie
• NTvG Labquiz; IJzerdiagnostiek (2011)