2020.05.27.CoRaad Labcursus - Anemie

• Zorg en Welzijn
• Beroepsopleiding

27 mei 2020 - Joost Besseling

Coraad Labwaardencursus - Anemie

Leerdoelen

Na deze cursus kun je:

• de eerste stappen en vervolgstappen van de analyse van een anemie noemen
• een differentiaaldiagnose noemen bij de gevonden labafwijkingen

Aan welke ziekten denk je bij
de term 'anemie'?

Wat is de eerste parameter die je wilt weten als iemand een Hb van 6.5 mmol/L heeft?

1. Ferritine
2. MCV
3. Reticulocyten
4. Vitamine B12

En wat is de tweede parameter die je wilt weten als iemand een Hb van 6.5 mmol/L heeft?

1. Ferritine
2. MCV
3. Reticulocyten
4. Vitamine B12

60-jarige man, Hb 6.5, MCV 62

12kg afvallen in 6M, af en toe bloed bij ontlasting, wisselend ontlastingspatroon; coloncarcinoom?

Waarom is het MCV verlaagd?

1. Beenmergonderdrukking door maligniteit
2. Tekort aan foliumzuur
3. Tekort aan ijzer
4. Tekort aan vitamine B12

60-jarige man, Hb 6.5 (eergister 8.5), MCV 90

Vanochtend stinkende, zwarte ontlasting, plakt aan de pot. Sinds gisteravond maagpijn. Diagnose?

Wat verwacht u van ferritine en reticulocyten?

1. Ferritine verlaagd reticulocyten verlaagd
2. Ferritine verhoogd reticulocyten verlaagd
3. Ferritine verlaagd reticulocyten verhoogd
4. Ferritine verhoogd reticulocyten verhoogd

Quiz

• 60-jarige man, Hb 6.5, opgenomen i.v.m een bloedend maagulcus (sinds gister
   bloedbraken)
  
• MCV 89, ferritine 5 μg/L (L), reticulocyten >2% (H), CRP 80 mg/L (H)
• Welke labwaarde klopt niet in dit plaatje?

1. MCV
2. Ferritine
3. Reticulocyten
4. CRP

IJzergebreksanemie

• Meest voorkomende anemie in de huisartsenpraktijk 
• Ontstaat door chronisch bloedverlies, of verminderde opname
• Ferritine meest sensitieve maat voor ijzervoorraad in lichaam
• Normaal: >15 mcg/L
• Grijs gebied: 15-100 mcg/L (want: acute fase eiwit) 

Van Rijn, Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:490-5 (https://www.ntvg.nl/artikelen/ijzergebrek-een-eenvoudige-diagnose)

Quiz

• 60-jarige man, Hb 6.5
• Geeft aan flink alcohol te gebruiken (dagelijks 5EH)
• Wat verwacht u van het MCV?

1. verlaagd
2. normaal
3. verhoogd

Quiz

• 60-jarige man, Hb 6.5
• eGFR 40-45 ml/min/m2 a.g.v. diabetische nefropathie
• Wat verwacht u van het MCV en de reticulocyten?

1. MCV verlaagd reticulocyten verlaagd
2. MCV normaal reticulocyten verhoogd
3. MCV normaal reticulocyten verlaagd
4. MCV verhoogd reticulocyten verhoogd

Quiz

• 60-jarige man, Hb 6.5, MCV 65.
• Bij welke diagnose past dit MCV het best?

1. Alcoholgebruik
2. Chronische nierinsufficentie
3. Ernstige hemolyse
4. IJzergebreksanemie

Wat is de meest sensitieve labwaarde om hemolyse uit te sluiten?

1. Bilirubine
2. Haptoglobine
3. LDH
4. Reticulocyten

Quiz

• Wat is de functie van haptoglobine?

1. Cofactor bij DNA-synthese
2. Stimulatie van beenmerg om erytrocyten te maken
3. Transport van hemoglobine
4. Transport van ijzer

Quiz

• 60-jarige man, Hb 6.5, MCV 90, ziet geel sinds 2 weken
• Haptoglobine onmeetbaar laag, bilirubine 55 mmol/L (H), LDH 836 U/L (H)
• Er is dus sprake van hemolyse. 
• Welke labwaarde wilt u nu weten?  

1. Coombs test
2. EPO
3. Ferritine
4. Reticulocyten

Hemolyse

• Haptoglobline: meest sensitief en specifiek
• Bilirubine (ongeconjugeerd) en LDH vaak verhoogd
• Stap 2: Coombs test (immuun gemedieerde hemolyse of non-immuun hemolyse?)
• Verdere DD obv anamnese en lichamelijk onderzoek

Uptodate: Diagnosis of hemolytic anemia in the adult

Quiz

• 60-jarige man, Hb 6.5, MCV 108, vegetarier
• Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Alcoholmisbruik
2. Foliumzuurdeficientie
3. IJzergebreksanemie
4. Vitamine B12 deficientie

Quiz

• 45-jarige vrouw, sinds 2 maanden vermoeid en verminderd concentratievermogen. Drinkt geen alcohol.
• Hb 6.5, MCV 107, ferritine 89 μg/L (N), reticulocyten <2% (L). Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Anemie der chronisch zieke
2. Foliumzuurdeficientie
3. IJzergebreksanemie
4. Vitamine B12 deficientie

Pernicieuze anemie

• Vermoeidheid, verminderde concentratie, geheugenverlies, gevoelsstoornis
• Oorzaak: antistoffen tegen parietaalcel of intrinsic factor
• Lab: verhoogd MCV, hypersegmentele neutrofielen.
• Vitamine B12 verlaagd (soms niet! onduidelijke grenswaarde...)
• Bij twijfel: methylmalonzuur (MMA) gehalte meten (=verhoogd)

Mohammed, BMJ 2020;369:m1319 (https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1319)

Quiz

• 60-jarige man, Hb 6.5, opgenomen voor een diagnostische coloscopie ivm verdenking
   coloncarcinoom.
  
• MCV 89, ferritine 5 μg/L (L), reticulocyten <2% (L), BSE 80 mm/uur (H)
• Welke labwaarde klopt niet in dit plaatje?

1. MCV
2. Ferritine
3. Reticulocyten
4. CRP

Quiz

• Wat is de functie van EPO?

1. Cofactor bij DNA-synthese
2. Stimulatie van beenmerg om erytrocyten te maken
3. Transport van hemoglobine
4. Transport van ijzer

Quiz

• 60-jarige man, vegetarier, Hb 6.5 mmol/L, MCV 66 fl, reticulocyten <2% (L),  
   ferritine 89 μg/L (N), haptoglobine 26 mg/dL (N), vitamine B12 56 picomol/L (L)
• Welke labwaarde klopt niet in dit plaatje?

1. ferritine
2. haptoglobine
3. MCV
4. reticulocyten

m (N)ferrtine

Quiz

• 60-jarige man, Hb 6.5, MCV 94, reticulocyten <2% (L), BSE 76 mm/uur,  EPO 46 mU/L (H), ferritine 356 μg/L (H)
• Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Anemie der chronisch zieke
2. Chronische nierinsufficientie
3. IJzergebreksanemie
4. Hemolyse

Anemie: Sleep de juiste labwaarde naar de juiste diagnose (1 labwaarde per diagnose)

Chronische nierinsufficientie

Alcohol misbruik

Hemolyse

MCV 118 fl

Epo 2 mg/dL (L)

Reticulocyten >2% (H)

Quiz

• Protonpompremmers zijn geacossieerd met een tekort van ..., wat kan leiden tot een anemie.
• Een tekort waarvan?

1. EPO
2. Foliumzuur
3. Transferrine
4. Vitamine B12

m (N)ferrtine

Quiz

• 60-jarige man, Hb 6.5, MCV 94, reticulocyten >2% (H), LDH 646 U/L (H), bilirubine 67 mmol/L (H), EPO 26 mU/L (N), ferritine 89 μg/L (N)
• Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Hemolyse
2. IJzergebreksanemie
3. Nierinsufficientie
4. Vitamine B12 deficientie

Sleep de juiste diagnose naar het juiste lab (1 diagnose per lab)

N=normaal, H= verhoogd, L= verlaagd

Hb 6.5 mmol/L (L)

MCV 75 fl (L)

Ferritine 250 μg/L (H)

BSE 72 mm/uur (H)

CRP 102 mg/L (H)

Hb 6.5 mmol/L (L)

MCV 66 fl (L)

Ferritine 12 μg/L (N)

BSE 15 mm/uur (N)

CRP 4 mg/L (N)

Anemie der chronisch zieke

IJzergebreksanemie

Hemochromatose

Sikkelcelziekte

Sleep de juiste diagnose naar het juiste lab (1 diagnose per lab)

N=normaal, H= verhoogd, L= verlaagd

Hb 6.5 mmol/L (L)

MCV 90 fl (N)

Ferritine 70 μg/L (N)

BSE 15 mm/uur (N)

CRP 5 mg/L (N)

EPO 2 mU/mL (L)

Haptoglobine 30 mg/dL (N)

Hb 6.5 mmol/L (L)

MCV 90 fl (N)

Ferritine 70 μg/L (N)

BSE 15 mm/uur (N)

CRP 5 mg/L (N)

EPO 30 mU/mL (N)

Haptoglobine onmeetbaar (L)

Hb 6.5 mmol/L (L)

MCV 90 fl (N)

Ferritine 250 μg/L (H)

BSE 15 mm/uur (N)

CRP 102 mg/L (H)

EPO 30 mU/mL (N)

Haptoglobine 30 mg/dL (N)

Acuut bloedverlies

Anemie der chronisch zieke

Chronische nierinsufficentie

Hemolyse

IJzergebreksanemie

Anemie: Sleep de juiste labwaarde naar de juiste diagnose (1 of meerdere labwaardes per diagnose)

IJzergebreksanemie

Hemolyse

Acute bloeding

Reticulocyten <2% (L)

MCV 65 fl

Ferritine 138 μg/L (H)

MCV 118 fl

Ferritine 4 μg/L (L)

Haptoglobine onmeetbaar laag

Sleep de juiste diagnose naar het juiste lab (1 diagnose per lab)

N=normaal, H= verhoogd, L= verlaagd

Hb 6.5 mmol/L (L)

MCV 112 fl (H)

Ferritine 70 μg/L (N)

EPO 23 mU/mL (N)

Haptoglobine 30 mg/dL (N)

Hb 6.5 mmol/L (L)

MCV 90 fl (N)

Ferritine 189 μg/L (H)

EPO 30 mU/mL (N)

Haptoglobine 30 mg/dL (N)

Hb 6.5 mmol/L (L)

MCV 94 fl (N)

Ferritine 64 μg/L (N)

EPO 3 mU/mL (L)

Haptoglobine 30 mg/dL (N)

Acuut bloedverlies

Vitamine B12-deficientie

Chronische nierinsufficentie

Hemolyse

IJzergebreksanemie

Take home messages

• Indeling anemie obv aanmaak, verbruik en verlies

• Tevens zeer nuttige indeling: MCV icm reticulocyten

• IJzergebreksanemie is de meest voorkomende anemie bij de huisartsen (40%)

• Haptoglobine is een zeer sensitieve test voor hemolyse