Rapporteren

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 3

Rapporteren

Leerdoelen

• Je kunt benoemen wat rapporteren is en aangeven wat het doel is van rapporteren.

• Je kunt de eisen benoemen waaraan rapportage en verslaglegging moeten voldoen.

• Je kunt relevante wet- en regelgeving bij rapportage en verslaglegging benoemen.

Wat is rapporteren?

Definitie van rapporteren

Rapporteren is het systematisch vastleggen of overdragen van gegevens, afkomstig uit subjectieve en objectieve observaties.

Wat is het doel van rapporteren?

Doelen

- waarborgen van de continuïteit en kwaliteit van de zorg en van een goede samenwerking

- kunnen reconstrueren van de gang van zaken

- voorkomen van fouten

- honoreren van de rechten van de zorgvrager

- afleggen van verantwoording over het handelen

Rapportage

Wie rapporteert: Verpleegkundige, verzorgende, helpende, stagiaires en alle betrokken disciplines.

Wat rapporteer je: Alle informatie die belangrijk is voor goede zorgverlening

VB: hoe gaat het met iemand evt. problemen, behaalde doelen, veranderingen, wensen, afspraken etc.

Soorten rapportage

Mondelinge rapportage 

Schriftelijke rapportage 

Voordelen van mondelinge rapportage

Voordelen mondelinge rapportage

• Het is rechtstreeks
• Vragen kunnen direct gesteld worden
• Er is gelegenheid om toelichting te geven bij vragen
• Spreken is vaak overtuigender
• Je ziet hoe de ander reageert op de informatie en kunt direct bespreken

Nadelen mondelinge rapportage

• Het is moeilijk om achteraf de inhoud van de mondelinge rapportage te controleren. 
• Bij mondelinge rapportage spelen non-verbale signalen een rol. Er moet extra aandacht worden besteed aan de objectiviteit van de rapportage.

Hulpmiddel mondeling

• Situation (Situatie): Je beschrijft het kernprobleem, de belangrijkste klacht.
• Background (Achtergrond): Je beschrijft de relevante aandoening(en) van de zorgvrager en de medicatie die de zorgvrager gebruikt.
• Assessment (Beoordeling): Je beschrijft de uitkomsten van de relevante controles, zoals de vitale functies, laboratoriumonderzoek, jouw bevindingen.
• Recommendation (Aanbeveling): Je beschrijft eenduidig wat je van de andere partij verwacht, je vat de gemaakte afspraken samen en laat deze door de andere partij bevestigen.

Wat is een nadeel van schriftelijke rapportage?

1. Het is niet efficiënt
2. Er is geen directe feedback dus je weet niet of de informatie goed overkomt.
3. Er is beïnvloeding van anderen of door anderen
4. De kern van de rapportage gaat verloren

Voordelen schriftelijk

• De informatie is altijd terug te lezen en moet vijftien tot twintig jaar bewaard blijven.
  
• Je kunt samen met de zorgvrager rapporteren en schriftelijk verslag leggen van gesprekken en afspraken.
  
• De informatie is altijd beschikbaar voor de professionele zorgverleners en de zorgvrager

SOAP

Staat voor..

S = Subjectieve gegevens

O = Objectieve gegevens

A = Analyse van het probleem

P = Plan

Bij SOEP: E = Evaluatie

Subjectief

Informatie afkomstig van de patiënt zelf: wat zegt de patiënt zelf over zijn/haar eigen belevingen.

Objectief

De directe observatie van de situatie door de medewerker.

Met andere woorden: het gedrag van de patiënt zoals de medewerker dit waarneemt.

Het belang van SOAP

• Meer overzicht en structuur;
  
• Mogelijkheden om beter te observeren;
  
• Biedt mogelijkheden om te analyseren;
  
• Dwingt tot nauwkeurigheid en volledigheid.

Wat is objectief?

1. Bloeddruk
2. Waarnemingen
3. Individuele gevoelens
4. Mooi

Wat is subjectief?

1. Gewicht
2. Feiten
3. Urineproductie
4. Vooroordelen

Analyse

Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de medewerker heeft verzameld:

Wat denk je dat er aan de hand is?

Plan

Plan dat is uitgevoerd of uitgevoerd gaat worden: 

Wat ga je doen? Hoe moet er verder gehandeld worden

Aandachtspunten

• Inhoud
• Overzichtelijkheid
• Taalgebruik
•  Volledigheid en leesbaarheid

Wet en regelgeving

Bij verslaglegging en rapportage heb je te maken met wet- en regelgeving in de gezondheidszorg. De belangrijkste wetten zijn:

• Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)
• Algemene verordening gegevensbescherming (AVG)
• Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG)
• Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)

WGBO - inzage in dossier

              - dossier wordt 15-20 jaar bewaard

              - privacy en geheimhouding

AVG      - Verwerken van gegevens mag alleen als de persoon op de hoogte is en toestemming heeft gegeven.

Wet BIG: op de hoogte zijn van standaarden en richtlijnen die op dat moment gelden

Wkkgz  - verplicht de aard, de toedracht en het tijdstip van een incident te noteren in het dossier als dit voor de zorgvrager merkbare gevolgen heeft of kan hebben.

Leerdoelen

•  Je kunt benoemen wat rapporteren is en aangeven wat het doel is van rapporteren.
  
• Je kunt de eisen benoemen waaraan rapportage en verslaglegging moeten voldoen.
  
• Je kunt relevante wet- en regelgeving bij rapportage en verslaglegging benoemen

Vragen