Verpleegkunde Klinisch redeneren BOL 2.3.4

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 2

Verpleegkunde

2.3.4 klinisch redeneren

Welkom

-Klinisch redeneren

-Verwerkingsopdrachten

-Verder met je casus

Leerdoelen

De student: 

-Kan de stappen van het klinisch redeneren koppelen aan de praktijk door middel van casuïstiek. 

-De student kan gestructureerd communiceren over de situatie van de patiënt

De stappen van klinisch redeneren

1. Observeren

2. Analyseren

3. Communiceren

Stap 1: Observeren

Kernvraag: ‘Wat signaleer je, op dit moment, bij deze patiënt?’

 -Signaleren

 -Moment

- Patiënt

Essentie van observeren is beeldvorming

Signaleren: betreft alles wat je ziet, vraagt, hoort, ruikt, voelt en meet: niet-pluissignalen, klinimetrie, scores, klachten, bloedwaarden en andere aspecifieke opvallende verschijnselen.

Moment: betreft het eventuele specifieke en relevante moment, gezien in de tijd en gezien in plaats en omstandigheid. Wanneer iemand zich net heeft ingespannen in een hoge hartslag en ademhaling normaal, maar in complete rust niet.

Patiënt: specifieke persoonskenmerken en gezondheidsachtergrond.

Beschouw alles wat je ziet in de context van de patiënt en het moment van signaleren.

Vervolg observeren

1. Continue professionele alertheid en aandacht

2. Basisklinimetrie

3. Specifieke scoresystemen

4. Uitgebreid bloedbeeld

5. Uitgebreide en specifieke klinimetrie

Opdracht

-Zoek uit wat er onder de basis klinimetrie valt?

-Welke scoresysteem kunnen helpen jouw patiënt in kaart te brengen bij achteruitgang van de patiënt?

-Welke bloedwaarden wil de arts weten als een patiënt een geïnfecteerde wonden heeft?

-Welke bloedwaarden moeten bekend zijn als de patiënt een packed cell moet ontvangen?

Observeren in de praktijk

Meneer de Jong is 81 jaar en vitaal. Dhr. wandelt 4/5 keer per dag met zijn hond en sport 1 keer in de week in de sportschool. Dhr. woont zelfstandig en heeft geen hulp in huis. Dhr. is tijdens het uitlaten van zijn hond gevallen. Hierbij brak dhr. zijn heup. Dhr. is 2 dagen geleden geopereerd en het gaat goed. Er wordt gekeken of dhr. over een paar dagen weer terug naar huis kan met thuiszorg. Jij hebt die avond late dienst en zorgt voor dhr. De dagdienst draagt over dat dhr. uit bed is geweest met de fysiotherapie en dat dit vanavond door de verpleegkundige herhaald kan worden. Dhr. Voelt zich ondanks een klein beetje pijn goed. Urineproductie is op gang en de wond lekt nauwelijks. In jou dienst begint dhr. wat meer te hoesten. En terwijl jij dhr. uit bed helpt merk je dat dhr. ook wat kortademig is en je hoort in zijn ademhaling een knispering. 

Wat observeer je?

-Uitgangsvraag is: Hoe gaat het?

-Observeer je patiënt aandachtig: klinische metingen, scoresysteem toepassen

-Beoordeel of de gevonden waarden afwijkend zijn bij deze patiënt

-Beoordeel of er een groot verschil is met eerdere metingen

-Kijk of er recente bloedwaarden bekend zijn en weeg deze mee

-Interpreteer het geheel en geef antwoord op de vraag "hoe gaat het?" Met de mentaal – fysieke gesteldheid van je patiënt

RR 140/85

Sat 90 %

P85

AH 30

Temp 38.6

Wat observeer je?

Stap 2: Analyseren

Kernvragen:

‘Wat gaat goed, is in gevaar of gaat niet goed’? 

‘Wat MOET er gebeuren’?  Prioriteren!

Focus op welbevinden, functies en functioneren:

- welbevinden (SCEGS)

- Functies en functioneren (ICF-classificatie)

- In levensbedreigende situaties (ABCDE-methode)

De essentie van analyseren is het inzicht krijgen in de situatie, de problemen en de noden/behoeften

SCEGS:

Somatiek: De klachten

Cognitief: Eigen ideeën en gedachten over de klachten

Emoties: Gevoelens in relatie tot de klachten

Gedrag: Acties in verband met de klachten

Sociaal: Welke invloed is er op het dagelijks leven?

ICF: Internationale Classificatie van het menselijke Functioneren

Mens als organisme (functies en anatomische eigenschappen)

Mens als uitvoerder van menselijke activiteiten en functioneel deelnemer aan het maatschappelijk leven (participatie).

ABCDE:

Airway

Breathing

Circulation

Disability

Environment

Analyseren in de praktijk

Meneer de Jong is 81 jaar en vitaal. Dhr. wandelt 4/5 keer per dag met zijn hond en sport 1 keer in de week in de sportschool. Dhr. woont zelfstandig en heeft geen hulp in huis. Dhr. is tijdens het uitlaten van zijn hond gevallen. Hierbij brak dhr. zijn heup. Dhr. is 2 dagen geleden geopereerd en het gaat goed. Er wordt gekeken of dhr. over een paar dagen weer terug naar huis kan met thuiszorg. Jij hebt die avond late dienst en zorgt voor dhr. De dagdienst draagt over dat dhr. uit bed is geweest met de fysiotherapie en dat dit vanavond door de verpleegkundige herhaald kan worden. Dhr. Voelt zich ondanks een klein beetje pijn goed. Urineproductie is op gang en de wond lekt nauwelijks. In jou dienst begint dhr. wat meer te hoesten. En terwijl jij dhr. uit bed helpt merk je dat dhr. ook wat kortademig is en je hoort in zijn ademhaling een knispering. 

Wat analyseer je?

Longen luisteren

ontstekingswaarden laten prikken

thorax foto laten maken

O2 toedienen

RR 140/85

Sat 90 %

P85

AH 30

Temp 38.6

Wat analyseer je?

Communiceren

Met wie, over wie, hoe en wanneer en waarover?

 

Gebruik de SBAR om op een gestructureerde manier te communiceren



Doel: Elkaar informeren en elkaars bevindingen delen om gezamenlijk tot eenduidige en eendrachtige klinische besluitvorming te komen.

SBAR:

Situation

Background

Assesment

Recommendation

Communiceren in de praktijk

Meneer de Jong is 81 jaar en vitaal. Dhr. wandelt 4/5 keer per dag met zijn hond en sport 1 keer in de week in de sportschool. Dhr. woont zelfstandig en heeft geen hulp in huis. Dhr. is tijdens het uitlaten van zijn hond gevallen. Hierbij brak dhr. zijn heup. Dhr. is 2 dagen geleden geopereerd en het gaat goed. Er wordt gekeken of dhr. over een paar dagen weer terug naar huis kan met thuiszorg. Jij hebt die avond late dienst en zorgt voor dhr. De dagdienst draagt over dat dhr. uit bed is geweest met de fysiotherapie en dat dit vanavond door de verpleegkundige herhaald kan worden. Dhr. Voelt zich ondanks een klein beetje pijn goed. Urineproductie is op gang en de wond lekt nauwelijks. In jou dienst begint dhr. wat meer te hoesten. En terwijl jij dhr. uit bed helpt merk je dat dhr. ook wat kortademig is en je hoort in zijn ademhaling een knispering. 

Wat en hoe communiceer je?

Longen luisteren

ontstekingswaarden laten prikken

thorax foto laten maken

O2 toedienen

RR 140/85

Sat 90 %

P85

AH 30

Temp 38.6

Wat en hoe communiceer je?

Ik ben manuela verpleegkundige op afdeling D2 en ik zorg voor meneer de Jong. Meneer de jong is 2e dag post operatief na een heup fractuur. Opname verloopt volgens protocol maar sinds vanavond is dhr. meer aan het hoesten, is kortademig en ik hoor een knisperende ademhaling. Dhr. is niet bekend met longproblemen. Gebruikt alleen pijnstilling. Paracetamol en celebrex.

Controles zijn:

Het lijkt mij verstandig dat u de patient komt beoordelen en de longen beluisteren. Dat er een thoraxfoto gemaakt wordt. En zou ik alvast kunnen starten met het toedienen van O2 ivm lage saturatie?

Zorgthema`s 

Ademhaling

Circulatie

Zuurstofvoorziening hart

Neurologische functies

Thermoregulatiesysteem

Urogenitale functies

Spijsverteringsfuncties

Bloed en bloedwaarden

Sensorische functies en pijn

Huid en afweerfuncties

Hormonaal stelsel

Stem en spraak

Bewegingsapparaat

Mentale functies

Activiteit en participatie

Het belang van de zorgthema's is, is dat je als zorgverlener aan de hand van deze thema's , soorten functiestoornissen in de praktijk leert te herkennen en er adequaat op leert te reageren.

6 stappen?

Voorheen 6 stappen, maar erg ingewikkeld om te gebruiken in een praktijksituatie.

Omgevormd naar 3 bovenstaande stappen, 6 stappen zijn behouden gebleven voor evalueren en reflecteren. Deze kun je gebruiken in bijvoorbeeld een patiëntenbespreking.

Nabespreking volgens de 6 stappen

1. Oriëntatie op de situatie/klinisch beeld

2. Klinische probleemstellingen

3. Aanvullend klinisch onderzoek

4. Klinisch beleid

5. Klinisch verloop

6. Nabeschouwing 

Aan de slag

Jullie gaan nu bezig met jullie opdracht – klinisch redeneren.

De drie stappen van klinisch redeneren moeten zichtbaar gemaakt worden in de opdracht.

Er moeten verschillende redeneerhulpen gebruikt worden, zoals EWS, ABCDE en SBAR.

Leerdoelen behaald?

-Weet je uit welke stappen het klinisch redeneren bestaat?

-Kan je gestructureerd communiceren over jouw patiënt?

Volgende week

Verder met de eindopdracht

Escape room

Heb je vragen?

Veel succes!