Patientvoorlichting

• Geneeskunde
• WO
• Studiejaar 6

Patiëntvoorlichting in de stervensfase

Achraf Boughalab

Charlotte Bogaard

 

24 april 2024

Leerdoelen

• De AIOS weet welke onderwerpen nuttig zijn om bespreekbaar te maken rond het levenseinde
• De AIOS weet waar foldermateriaal te vinden is 
• De AIOS weet rondom ICD: impact in terminale fase; redenen en gevolgen van uitzetten; communicatie en uitvoering

Inhoud

• De stervensfase
• Opioïden
• ICD
• Spiritualiteit

De stervensfase

Welke zaken maken jullie standaard bespreekbaar rondom het sterfbed t.a.v. het overlijdensproces?

Voor zichtbaar maken antwoorden citaat benoemen.

Het ademen ging steeds minder regelmatig. Daarna stopte ze met ademen en ik dacht: ‘Het is wel rustig gegaan, zo zonder strijd’. Ik schrok toen ze weer begon te ademen. (Landelijk expertisecentrum sterven)

Bron: tvvtotaal.nl

Even opfrissen...

Bron: tvvtotaal.nl

Wat vind jij meer voorbehouden aan de zorg om te bespreken?

Wat wil de zorg dat je bespreekt?

Wat wil zorg dat je bespreekt?

• Hoe ziet het overlijdensproces eruit; wat kan men verwachten?
• Inschatting duur mogelijk?
• Moet gemeentelijk lijkschouwer eraan te pas komen? 

Mooie materialen

• Folder 'De stervensfase' (PZNL, 2020)
• Infographic 'Sterven... hoe gaat dat?' (ZBVO, 2021)
• Brochure 'De laatste zorg in het verpleeghuis' (WZH Hoge Veld)
• Praatkaarten van Pharos (doodgaan, pall sed) 2021

Hebben jullie weleens van een waakkoffer gehoord?

Opioïden

Opioïden als pijnstiller kunnen verslavend zijn

1. Juist
2. Onjuist

Van opioïden is steeds meer nodig

1. Juist
2. Onjuist

Opioïden veroorzaken ademhalingsmoeilijkheden

1. Juist
2. Onjuist

Kortwerkend is ongeschikt om in te nemen tegen pijn als langwerkend is uitgewerkt

1. Juist
2. Onjuist

Mooi materiaal deel 2

• Fabels en feiten over morfine en andere opioïden (Takeda, 2019)

ICD

Wie van jullie heeft weleens te maken gehad met een ICD tijdens de stervensfase?

Achtergrondinformatie

• Jaarlijks krijgen 80.000 patiënten een pacemaker en 30.000 een ICD. De gevolgen van het uitzetten van een ICD of pacemaker​
  
• Implanteerbare Cardioverter Defibrillator
• Geleidingsdraden naar het hart monitoren het hartritme
• Hartritmestoornissen opsporen en indien nodig elektrische pulsen of een schok toedienen.​
  
• Een pacemaker kan alleen ingrijpen als het hartritme te laag is
• Indien een levensbedreigend hartritme, kan overpacing of elektrische shocks (pijnlijk/stressvol) worden toegepast
• Tijdens het overlijdensproces kunnen kamerritmestoornissen optreden die door de ICD worden gedetecteerd, resulterend in het afgeven van >1 shock

Gevolgen deactiveren ICD

• ICD (tachytherapie) ​
  

Overlijdensproces verstoren door afgeven van shocks​

Deactivering van de ICD -> geen directe cardiale klachten (mits geen aritmie)​

Klachten: ritmestoornis met palpitaties, achteruitgang van klinische toestand, verminderd bewustzijn en eventueel een cardiogene shock​

• pacemakerfunctie (bradytherapie) ​
  

Niet pacing-afhankelijk -> hoeft niet uitgeschakeld te worden -> geen invloed op stervensproces en geen directe toename van cardiale klachten​

Pacing-afhankelijk -> inadequaat of geen onderliggend hartritme -> direct starten met palliatieve sedatie

(Contra-)indicaties deactiveren ICD

Indicaties voor het deactiveren van een ICD (tachytherapie):​

• de wens van de patiënt of diens vertegenwoordiger
• te verwachten shocks welke stervensproces negatief beïnvloeden​
  
• ongewenste levensverlenging

Wat zijn de contra-indicaties voor het deactiveren van ICD?

1. De aanwezigheid van frequente ventriculaire tachycardieën​
2. Het volledig afwezig zijn van hartritmestoornissen
3. De patiënt verkeert in het eindstadium van een ziekte
4. Er zijn geen contra-indicaties voor het deactiveren

Hoe wordt het deactiveren van een pacemaker of ICD juridisch gekwalificeerd onder de Wet Toetsing Levensbeëindiging (euthanasiewet)?

1. Als het staken van een behandeling
2. Als een vorm van actieve levensbeëindiging

Betekent een niet-reanimeerverzoek of -verklaring automatisch de deactivering van een ICD?

1. Ja, dat betekent automatisch deactivering
2. Nee, dat hoeft niet automatisch deactivering te betekenen

Wat gebeurt er als de technicus of arts die de deactivering van een ICD moet uitvoeren, daar ethische of persoonlijke bezwaren tegen heeft?

Deactivering

Reguliere procedure ​

• Ziekenhuis na overleg met de behandelend cardioloog. Hierbij herprogrammeert de ICD. ​
  

Noodprocedure ​

• Deactiveringsprocedure (acute verslechtering buiten kantooruren​) -> middels het fixeren van een sterke magneet. 

Na het overlijden

• Het wordt aanbevolen de ICD of pacemaker na overlijden uit het lichaam te verwijderen
• Door begrafenisondernemer ​

Spiritualiteit

Spiritualiteit

• Zingeving = spiritualiteit​
  
• European Association for Palliative Care: ...is hoe mensen alleen of samen betekenis, doel en overstijging ervaren en uitdrukken. Het gaat ook over hoe zij zich verbinden met het moment, zichzelf, anderen, de natuur en wat zij belangrijk of heilig vinden.​
  
• Let op de onderliggende levensvragen en spirituele behoeften van de patiënt. Problemen kunnen zich presenteren als lichamelijke of psychische symptomen
• Geconfronteerd met de eindigheid van het bestaan​
  
• Kleine groep -> specialistische begeleiding nodig​

Waar staat de afkorting ABC in het ABC-model in de palliatieve geneeskunde voor?​
(Doel: Afgrenzen van de eigen rol versus de rol van de gespecialiseerde zorgverleners)

1. Aandacht, Begrip, Communicatie​
2. Attitude, Behandeling, Comfort​
3. Aanpak, Begeleiding, Comfort​
4. Aandacht, Begeleiding, Crisisinterventie

ABC-model

(A) Aandacht

Dit kan twee vormen aannemen: ​

• Open luisterende houding​
  
• Korte diagnostische verkenning waardoor de spirituele dimensie

(B) Begeleiding

• Lopen in elkaar over​
  
• Begeleiding gaat een stap verder en vindt alleen plaats als de patiënt dit op prijs stelt

ABC-model

(C) Crisisinterventie

Let voor het herkennen van een spirituele crisis op signalen als: ​

• Diepgaande vragen over de betekenis van het eigen leven​
  
• Verlies en rouw over het verlies van verbinding met zichzelf, anderen of een hogere macht​
  
• Een ingrijpende persoonlijke verandering​
  
• Wanhopig zoekproces naar evenwicht zonder dit te vinden

In gesprek

• Stem af met de patiënt of deze behoefte heeft aan een gesprek​
  
• Schep een sfeer van rust, ruimte en niet oordelende aandacht
• Stem met de patiënt af wat gerapporteerd wordt en wat vertrouwelijk blijft
• Gebruik de verkenningsvragen van het Mount Vernon Cancer Network (MVCN):​
  

- wat houdt u in het bijzonder bezig op dit moment?​

- aan wat of wie had u steun in eerdere situaties?​

- wie zou u op dit moment graag bij u willen hebben ter ondersteuning?​

Wanneer verwijzen?

• Bij herkenning of vermoeden van een spirituele crisis is doorverwijzing gewenst, mits de patiënt akkoord gaat ​
  
• De eerste stap is verwijzing naar de geestelijk verzorger, tenzij specifieke expertise (van bijv. een psycholoog) nodig is
• Verwijs bij een psychiatrische component indien nodig naar een psychiater

Spiritualiteit - persoonlijke verhalen

Wie heeft te maken gehad met bijzondere persoonlijke verhalen tijdens het stervensproces of na het verlies (symbolische onsterfelijkheid)?

Verhalen van Verlies

Radboud Universiteit, 2021

Vragen?

Leerdoelen

• De AIOS weet welke onderwerpen nuttig zijn om bespreekbaar te maken rond het levenseinde
• De AIOS weet waar foldermateriaal te vinden is 
• De AIOS weet rondom ICD: impact in terminale fase; redenen en gevolgen van uitzetten; communicatie en uitvoering

Bronvermelding

• Stichting ICD dragers Nederland, https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/icd_pacemaker_in_de_laatste_levensfase/gevolgen_van_deactiveren_icd.html, geraadpleegd 21-04-2024​
  
• Nambisan et al. (2004) beschrijven een case report over onwenselijke ICD-shocks tijdens het sterfproces van een patiënt met terminale gemetastaseerde longcarcinoom. De auteurs adviseren om de mogelijkheid van deactivering van de ICD al in een vroeg stadium te bespreken om noodprocedures te vermijden.​
  
• Kramer et al (2012) adviseren om bij vervanging van de ICD stil te staan bij de mogelijkheid van deactivering van de ICD.​
  
• Richtlijn voor postmortale handelswijze omtrent ICD patiënten” van Vesalius/NVVC (via www.nvvc.nl onder “richtlijnen”

Bronvermelding

• Themabestanden op Palliaweb, Zingeving & geestelijke verzorging – Palliaweb, geraadpleegd op 22-04-2024​
  
• Patiënteninformatie op Overpalliatievezorg , Geestelijke verzorging (overpalliatievezorg.nl) , geraadpleegd op 22-04-2024​
  
• MVCN. Spiritual support steering group. Final report on spiritual support. Stevenage, UK: Mount Vernon Cancer Network​
  

​