Klinische redeneren COPD

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 4

Klinisch redeneren 

Vorige week had meneer Baran een afspraak bij de longarts. Daar kreeg hij de diagnose COPD, Gold 3. De longarts heeft andere inhalatiemedicijnen voorgeschreven. En meneer krijgt nu 1.5 liter zuurstof via een concentrator, voor 24 uur per dag.

Stap 1: oriëntatie op de situatie 

Zijn er vragen over de situatie schets?

Hoe gaat het? 

a. Hoe gaat het met meneer Baran?

b. Beoordeel de situatie op grond van klinisch beeld/ voorgeschiedenis en geef je aanbevelingen. (je kunt hiervoor indien gewenst een bijpassende redeneerhulp inzetten)

Je kunt hier afhankelijk van de situatie allerlei redeneerhulpen voor inzetten. 

Van een MEWS, het langslopen van gezondheidspatronen, of het spinnenweb van Huber enz. 

Medicatie meneer Baran, werking, bijwerking en aandachtspunten uit van de medicatie.

• Ventolin 100mcg/dosis 4werking, bijwerking en aandachtspunten uit van de medicatie. x dd 2 pufjes

• Ipratopium 40 mcg, 3 – 4 dd 1 pufje

• Salmeterol/Fluticason 25/50mcg, 2 dd 2 pfs

• Sintrom, 1 dd p.o trombosedienst

Ventolin inhalatie, verneveling.

Bijwerking:

Irritatie van mond en keel en van gaatjes in uw gebit (cariës). Spoel altijd uw mond nadat u heeft geïnhaleerd.

Hartkloppingen, trillende handen of hoofdpijn.

Ipratopium 40 mcg pufjes

Werking:

Verwijdt de luchtwegen. Het vermindert de verkramping in de luchtwegen, waardoor de ademhaling makkelijker gaat.

Bijwerkingen:

Hoofdpijn, duizeligheid, droge mond.

Seretide

Werking:

Combinatiemiddel

Salmeterol verwijdt vernauwde luchtwegen. Fluticason remt ontstekingen en beschermt de luchtwegen tegen prikkels die benauwdheid veroorzaken. De combinatie vermindert benauwdheid en voorkomt nieuwe aanvallen van benauwdheid.

Bijwerking:

Schimmelinfecties in de mond

Sintrom of Acenocoumarol

Werking

Acenocoumarol zorgt ervoor dat bloed minder makkelijk samenklontert (antistollingsmedicijn). Hierdoor is minder kans op trombose.

De trombosedienst controleert uw stolling.

Bijwerkingen

Bloeduitstortingen

Inwendige bloedingen

Soms overgevoeligheid met een huidreactie.

Welke medicatie heeft extra hoog risico op schimmel in de mond?

1. Ventolin
2. Ipatopropium
3. Fluticason
4. Sintrom

Seretide

Werking:

Combinatiemiddel

Salmeterol verwijdt vernauwde luchtwegen.

 remt ontstekingen en beschermt de luchtwegen tegen prikkels die benauwdheid veroorzaken. De combinatie vermindert benauwdheid en voorkomt nieuwe aanvallen van benauwdheid.

Bijwerking:

Schimmelinfecties in de mond

Welke medicatie geeft snel hartkloppingen?

1. Ventolin
2. Ipatopropium
3. Fluticason
4. Sintrom

Ventolin inhalatie, verneveling.

Bijwerking:

Irritatie van mond en keel en van gaatjes in uw gebit (cariës). Spoel altijd uw mond nadat u heeft geïnhaleerd.

Hartkloppingen, trillende handen of hoofdpijn.

Parameters meneer Baran

De volgende vitale functies zijn gemeten:

• RR: 170/95 mmHG
  
• Pols: 110 onregelmatig
  
• Ademhaling: 12/min met een expiratoire stridor
  
• Saturatie: 89% (zonder zuurstof)
  
• Temperatuur: 36.8 graden celcius.
  

Bij de volgende dia's zullen we aan de hand van het ABCDE-assessment de situatie langslopen. 

Welke observaties hebben we bij de A of ademweg en waar kunnen we nog naar kijken? 

Ademweg / luchtwegen open?

Expiratoire stridor = afwijkend

Een hoorbare ademhaling is een bedreigde ademhaling

Bij COPD zijn de longen minder elastisch. Hierdoor kan de lucht wel makkelijk instromen (inademing)

Maar het uitademen is heel moeilijk en kost meer tijd. Door slijm en irritaties van de luchtwegen kunnen deze ook nog eens vernauwd zijn waardoor je een piepend geluid hoort bij de uitademing.

Naast de punten beredeneren we ook wat we zien. Is deze parameter normaal of afwijkend? Is het compenseren of een probleem?

Open en controleer de ademweg!

Observatiepunten (de bolt hebben we de overige kunnen we extra observeren)

Spreekt de patiënt wel/niet;

Corpus alienum;

Bloedingen/ braaksel;

Oedeem;

Kijkt naar borstkas/of buikbewegingen;

Luister naar geluiden van de ademhaling;

Voel naar de ademtocht

Opmerkingen: snurken is het geluid van een vibrerende huig; hinderlijk maar in principe ongevaarlijk.

Een snurkend respiratoir systeem, bij bewusteloosheid door de tong, is wel gevaarlijk.

Ademobstructie-geluiden zijn vooral goed hoorbaar bij inspiratie.

Een hoge obstructie geen een inspiratoire stridor, dus een stridor bij de inademing

Een lage obstructie een expiratoire stridor, een stridor bij de uitademing.

Verdachte ademgeluiden

Een snurkende ademhaling bij bewusteloosheid door de tong;

Gieren bij: pseudokroep, bronchospasme;

Stridor bij: laryngospasme, glottisoedeem, epiglottites; corpus aliënum.

Gorgelen bij: braaksel, bloedstolsels, slijm e.d.

Let op: een ademstilstand hoor je niet!

Welke observaties hebben we bij de B of breathing (ademhaling) en wat kunnen we nog extra observeren? 

Saturatie = 89% =veel te laag

Normaal is een saturatie > 95%

Je meet hier het zuurstofgehalte gebonden aan de rode bloedcellen in het slagaderlijke bloed.

Ademfrequentie = 12 minuut =normaal

Echter hier afwijkend doordat meneer een lage saturatie heeft. Dit geeft zuurstofstress in het lichaam waardoor je eigenlijk zou verwachten dat de ademfrequentie gaat stijgen om extra zuurstof binnen te halen. Maar dit is lastig bij mensen met COPD vanwege die langere uitademing.

Vaak is het een combinatie van oorzaken. Het gaswisselingsoppervlakte is vaak kleiner doordat er veel longblaasjes kapot zijn en op het gaswisselingoppervlak bevindt zich vaak ook slijm. Verder is er minder ventilatie mogelijk doordat er standaard meer lucht achterblijft er dus minder verversing mogelijk is.De donker gekleurde hebben we de overige kunnen we extra observeren.

De frequentie van de ademhaling

De saturatie.

De diepte van de ademhaling

De regelmaat van de ademhaling

Het ademhalingspatroon.

Geur

Huidskleur

Symmetrie

Ademarbeid

Gebruik hulp-ademhalingsspieren

Welke observaties hebben we van de C of circulatie en welke kunnen we extra gaan observeren? 

RR =170/100 mmHg

Door de stress in het lichaam t.g.v. de benauwdheid is er een hoge RR.

Hartfrequentie = 110 onregelmatig

Mensen met COPD hebben altijd een hoge bloeddruk in de longcirculatie. Met de longblaasjes gaat vaak ook veel van de bloedvaten kapot. Hierdoor zijn er letterlijk minder bloedvaten waardoor de bloeddruk in de kleine circulatie flink hoog is. Hier moet de rechterharthelft tegen een hoge weerstand in pompen. Hierdoor ontstaat vaak backwardfailure rechts (te zien als gestuwde halsvenen) Maar het betekent ook dat er op de rechterboezem extra spanning staat. Hierdoor ontstaat meestal atriumfibrilleren.

De hoge frequentie is ook onder invloed van de stress-hormonen en het sympathisch zenuwstelsel. Met het doel het zuurstoftekort in het lichaam compenseren. Naast de punten beredeneren we ook wat we zien. Is deze parameter normaal of afwijkend? Is het compenseren of een probleem?

We hebben de volgende parameters

RR: 170/95 mmHG

Pols: 110 onregelmatig

We kunnen de volgende nog observeren.

De regelmaat van de pols (regelmatig of onregelmatig)

De gelijkmatigheid: is elke slag gelijk gevuld.

De kracht van de pols: normaal, hard, week (zacht)

urineproductie

halsvenen

capillaire refill

Kleur van de periferie.

Observaties bij de D of disabylity? / bewustzijn. Hebben we al wat? 

Bij de D meten we het bewustzijn en de glucose!

De AVPU is een methode om het bewustzijn te bepalen.

Letter Betekenis Uitleg: Het slachtoffer:

A Alert is bewust van omgeving en tijd.

V Verbal reageert op aanspreken maar niet op de omgeving.

P Pain reageert alleen op pijnprikkels.

U Unresponsive reageert nergens meer op en is bewusteloos.

Bewustzijn nu nog geen gegevens.

De verwachting is alert

Wanneer de saturatie verder gaat dalen kan meneer uiteraard verward en plukkerig worden.

glucose = ook geen gegevens. De verwachting is nogmaal 4 – 7 mmol/l

Observaties bij de E of Exposure?

Wat valt hieronder en wat hebben we?

: Exposure/Environment (blootstelling/omgevingsfactoren)

Hierin valt het top-tot-teenonderzoek en de handelingen die betrekking hebben op (het voorkomen van) koude- en warmteletsels, alsmede het verzorgen van wonden, kneuzingen, breuken en andere letsels.Temperatuur = 36,8 graden Celsius = normaal

Hieronder valt ook: Top-teen onderzoek

Het is niet te verwachten dat er sprake is van enige vorm van letsel. Maar leer jezelf aan naar het geheel te kijken. Wanneer iemand in bed ligt. Kijk ook onder de dekens enz. (bij 'niet pluis' gevoel)

Stap 2. klinische problematiek en prioriteiten 

a. Beschrijf in het kort de medische diagnose en pathologie.

b. Loop de Mindmap ademhaling langs, bij welk onderdeel ligt het probleem denk je? (Zakboekje Klinisch redeneren)

c. Zijn er ander Mindmaps die ook prioriteit hebben? Zo ja, welke? (Zakboekje Klinisch redeneren)

Wat weet je van COPD? 

Vervolg casus

Nu je met meneer Baran en zijn zoon praat, hoor je dat meneer Baran een vervolgafspraak heeft gemaakt. De longarts wil een onderzoek doen om zijn longen verder te kunnen beoordelen. Meneer Baran wordt uitgenodigd voor de volgende onderzoeken: x-thorax, longfunctieonderzoek, bloed/lab: Hb, Ht, Na, K, creat, ureum, Astrup.

Aan de hand van de volgende dia's zullen we de verschillende onderzoeken langslopen en eventuele onduidelijkheden bespreken. 

Stap 3. Aanvullend klinisch onderzoek en observaties

a. Onderzoek wat deze onderzoeken inhouden, vertaal dit zo dat je het kunt uitleggen aan meneer Baran en/of zijn zoon.

b. Wat is onze rol als verpleegkundige bij deze stap?

c. Heb je nog leervragen?

Een x-thorax is een rontgenfoto. Wat is hierop te zien?

1. Longen en hart
2. Longen, hart en botstructuren
3. Longen, hart, botstructuren en bloedvaten
4. Alle eerder genoemde en bloedstolsels en kanker

röntgenfoto van de borstkas. Op een thoraxfoto zijn de longen, het hart en de botstructuur (ruggenwervels, ribben, sleutelbeen) eromheen te zien. Röntgenstraling is een elektromagnetische straling,die ook wel X-straling wordt genoemd, thorax is de medische benaming voor borstholte.

bron: www.ziekenhuis.nl-onderzoek, geraadpleegd maart 2021

Welke longfunctie-onderzoeken ken je?

Longfunctie-onderzoek

Tijdens een longfunctieonderzoek of longfunctietest wordt onderzocht waarom bepaalde longfuncties verstoord zijn.  

Er zijn verschillende longfunctieonderzoeken

• Spirometrie (meting hoeveel lucht een zorgvrager rustig in- en uit kan ademen)
• Histaminetest (onderzoek naar de prikkelbaarheid van de luchtwegen)
• lichaamsplethysmograaf (body box) (onderzoek naar de luchtweerstand of ademweerstand)
• diffussietest (meten opnamesnelheid van zuurstof aan het bloed)
• longergometrie (hoe functioneren de longen bij inspanning)

Bij COPD kunnen meerdere functies verstoord zijn van de longfuncties.

Bij COPD geeft een bloedgas inzicht in o.a zuurstofgehalte en kooldioxine.
Bij ernstig COPD is in het bloed?

1. Zuurstof laag en CO2 laag
2. Zuurstof normaal en CO2 laag
3. Zuurstof laag en CO2 hoog
4. Zuurstof hoog en CO2 hoog

Ureum en creatinine zeggen o.a. iets over de nierfunctie

1. Waar
2. Niet waar

Wat verwacht je van het Hemoglobine en Hematocriet bij iemand met COPD?

1. Hb en Ht zijn normaal
2. HB en Ht zijn beide lager
3. HB en Ht zijn beide hoger.
4. Hb is hoog en Ht lager

Wat is onze rol gezien uit deze stap?

Vervolg casus 

Je rondt het gesprek af en loopt de kamer uit. Bij de voordeur zegt meneer Barans zoon: ‘Ik maak mij best zorgen om mijn vader.’ Hij geeft aan dat hij zijn vader somber vindt. ‘Voordat we bij de longarts naar binnen gingen, dronken we samen nog even koffie. Hij wilde niks lekkers erbij want hij had geen trek en zei hij: "geen energie om te eten".​​​​​​​ 

Stap 4. Zorgbeleid

a. Welke medische behandeling is er nodig? Beargumenteer waarom.

b. Welke verpleegproblemen herken je?

c. Welke verpleegkundige interventies zijn er nodig op het eerste oog?

Welke medische behandeling is mogelijk?

Welke verpleegproblemen herken je?

Welke interventies zijn nodig?

Stap 5. Verloop monitoren

Onderwerpen voor voorlichting, advies of instructie?

We kunnen hier met elkaar ideeën opdoen voor onderwerpen voor de eindopdracht.  En bespreken welke kennis je hiervoor nodig hebt. 

Heb je nog leervragen? 

Hoe heb je deze les ervaren?

Leerzaam en goed te volgen

Leerzaam maar te moeilijk.

Niet leerzaam te eenvoudig

Niet leerzaam veel te moeilijk